医改，清醒着还是迷路了？

　　2016年03月27日讯 医改就是受气的小媳妇，反正大家心里都不爽，也不用出什么落地的注意，一边喷一边看看热闹也就好了。两会期间，尤其如此。简直谁完全否定医改，谁就是大英雄。

　　诚实地说，医改不是考试，只要做对选择题就行了，它是一个复杂的社会工程；医改也不是应试教育，打不了双百分就要揍屁股，有问题的地方需要解决问题。客观看待医改，是有效解决目前医改的前提。

　　我们不期望仅仅5年的医改效果，可以达到英国、美国发达国家几十年的水平，如果有人说“医改史无前例的失败”，那只能说，这是在哗众取宠。当然，在这里我们并不是想为什么来唱赞歌，也不想陷入左右之争。完全的否定和肯定，都不是事实的真相。如果我们心平静气地回看，医疗体系的变革还有弯道超车的机会。

　　新医改，究竟想解决什么问题？

　　2009年，中国政府把“看病难，看病贵”定义为中国当前医疗体系的主要矛盾，尽管这仍是一个非常有争议的提法。争议在于：“究竟多难算难，多贵算贵？挂个号5块钱还贵？”

　　如果把这个通俗提法翻译成较为严谨的陈述，“看病难”实指由于中国优质医疗资源分布不均，导致高质量医疗服务可及性差的问题，尤其是在中国广大的乡村和基层；而“看病贵”则指医疗保障水平低给低收入人群，尤其是广大农民带来的沉重医疗负担。

　　新医改前，2008年正是中国城镇居民医保试点的第二年，2007年城镇居民医保仅有79个城市试点，参保人3000万人。运行较为成熟的城镇职工基本医保参保人为2亿（19995.6万）人，新农合的平参保人数8.15亿人，参保率为91.5%，按照年末总人口为13.28亿人计算，当时全社会的参保率仅为78.69%。当时新农合筹资比例较低，为人均91.5元。

　　当时，社会对医疗支出的投入较低，个人负担还是较重，全社会医疗支出为14535.4亿元，占GDP的比例为4.59%。个人卫生支出比例40.4%，政府卫生支出占24.7%，社会支出占34.9%。同时，一大批基层医疗服务机构在软硬件上都处于极低的水平。

　　五大医改目标的进展究竟怎么样？

　　围绕这个核心问题，新医改提出了五大改革任务：完善全民医保制度，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。

　　这五项改革的进展究竟怎么样？

　　首先，我们可以看到全民医保制度的框架已经基本形成。改革前，中国只有事业单位职工享受公费医疗待遇。1994年，中国在镇江、九江两地率先试点了“医保统筹基金＋个人账户”为基本模式的城镇职工基本医疗保险制度，这项制度于1998年在中国全面推开。

　　2003年，中国开始试点新农合制度，并于2008年左右在中国全面推开。2007年，中国选择了79个城市作为城镇居民基本医疗保险试点，2011年这一制度在全国范围内推开。在这三大基本医疗保险基础上，中国尝试建立多层次的保障制度，分别是大病医疗保障制度和城乡居民医疗救助制度。

　　2012年？2014年7月，中国有31省、自治区和直辖市都开展了大病保险工作，其中16个省份已经全面推开。同时，根据不同身份的保障制度逐渐统一。中国大范围取消了公费医疗，中国31个省、自治区和直辖市中，至少有24个地区已全部取消公费医疗。

　　其次，基本药物制度不断调整。2009年，中国出台了第一版《基本药物目录》，这个理念来自于世界卫生组织WHO。1977年，世界卫生组织WHO制定了208种基本药物，用来抵御全球经济负担。目前，这一清单包括340种药物。WHO选择基本药物采用循证方法，质量、安全、疗效和成本效益是选择药物的关键标准，这些目录并不涉及招标采购。

　　不过，中国基本药物目录与WHO的目录有很大不同。2012年中国最后一版《基本药物目录》涵盖317种化学药品，203种中成药以及中药饮片，中药饮片不包含在内。

　　除了制定目录外，中国还制定了一系列基本药物制度。核心内容包括：基层医疗机构必须100%使用基本药物，药品招标采购实施双信封制度，销售零加成。双信封的采购制度由于实际过程中只注重低价，忽略了技术含量，导致企业生产基本药物的积极性受挫，加上每个品种只能选择1家配送企业、减少了配送渠道，基本药物制度到了后期，基层缺少药品的现象反而多了起来。

　　后期，中国基本药物制度不断调整，基层医疗机构药品使用范围扩大。2014年9月5日，国家卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，允许基层医疗机使用医保目录内药品。2016年初，北京卫生计生委主任方来英表示，将社区医院的药品目录和三甲医院药品目录整合统一，进入同一个采购系统，方便市民在医联体内转诊。

　　第三，基层医疗机构硬件设施得到改善。政府一方面解决基层医疗机构债务危机，一方面改善基本建设和硬件设施。基层医疗机构在硬件设施上确实有了很大提升，就医环境提升了档次，有的还购买了不错的医疗设备。

　　第四，中国居民享受到了免费基本公共卫生服务。2015年，公共卫生补助已达到40元/人，有的地方已经达到45元、50元/人，深圳2016年公共卫生补助达70元/人。根据2015年公共卫生服务规范，公共服务的内容非常宽泛，包含12类公共服务内容：建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管。

　　第五，公立医院改革由点到面、由浅入深。 2012?2015年，公立医院改革的普遍做法是，取消了15%的药品加成收入，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费政府补助两个渠道，医保兜底。截至2015年，县级公立医院改革已经全部推开，100个城市开展了公立医院改革［5］。

　　完全肯定和否定，都是不是事实的真相

　　回顾这一轮医改脉络，医疗体系改革其实只是撕开了一个口子。

　　这个口子是指全民医保制度的建立——资金不断投入社会保障领域，个人自掏腰包比例不断降低。2014年，中国居民参保率为97%。当年，中国人口为13.68亿人，7.36亿人参加了新农合医疗保险，3.1亿人参加了城镇居民基本医保，2.8亿人参加了城镇职工基本医保。新农合筹资水平不断提高，到2014年新农合人均筹资已达410元。

　　同时，社会对医疗卫生的投入不断加大。刚才我们已经提到，2008年的时候，医疗支出占GDP的比例为4.89%。2009年新医改第一年，中国医疗卫生支出首次超过5%。截至2014年，中国医疗支出占GDP的比例已到5.55%，和2012年香港5.6％的水平持平，接近2014年台湾6.2%的水平。在这个过程中，个人负担比例下降。2008年个人医疗卫生支出比例为40.4%。2014年，中国3.5万亿人民币支出中，个人卫生支出占32.0%，个人负担下降了8个百分点。

　　然而，沿着这个方向走，我们会发现医疗改革遇到的挑战越来越大。

　　公立医院的红利期已经结束

　　首先，依靠过去粗放型的资金投入已不能压制更多深层次的问题。

　　很多朋友拿着1997年的政府投入数据来吵架，说政府对公立医院的直接投入不足，认为这是最大的问题。大家跟着瞎嚷嚷一气，自己还很生气。公立医院发展的真正动力真的是财政投入吗？

　　改革初期，中国政府不断投入大量资金、物力和人力，改革的数字看上去也很漂亮。但在医疗支出增速高于经济增长速度、医保资金吃紧、经济增长放缓、财政收入增速放缓的大背景下，不能继续靠粗放型的投入来解决问题了。

　　一方面医保筹资渠道收窄，另一方面中国整体经济增长速度和财政收入速度放缓，医疗支出不可能比过去更多。

　　从医保筹资的潜力看，最近十年，中国医保持续扩容，目前医保覆盖率已经达到97%，初步建成了全民医保制度。这意味着后期可吸纳的新参保人员将和人口增长保持同步，扩面步伐会明显减缓。那么在这种情况下，筹资额度会不会延续原来的高增长呢？这需要看我国财政可支配收入的增长情况。

　　从财政支出的潜力看，整体经济增长形势放缓，2010?2014年，我国GDP的增速明显放缓，2015年我国GDP为676708亿元，比2014年增长6.9%。其次，我国以税收为主的财政一般公共预算收入增速在逐年减少。统计局数据显示，2011年我国财政收入（统计口径为一般公共财政收入，即来自税收、可用于纳入财政预算的收入）增长速度为25%，2014年财政收入增长速度仅为8.6%。2015年3?11月，单纯来自税收的一般公共财政收入中，8月份财政收入增长仅为3.5%，10月财政收入增长5.9%，7月份财政收入增长9.1%，为当年最高水平。

　　所以总体上，中国公立医院的粗暴增长红利期已经结束。危则思变，这是公立医院改革不得不往前走的客观条件。

　　现有的体系如何应对老龄化压力

　　其次，我国人口红利的时代已经结束，老年人的数量将会在未来几十年内井喷。

　　据中国政府网统计，2015年中国16岁以上、60岁以下的劳动年龄人口为91096万人，比2014年减少了487万人。如果像国家卫计委预测的那样，到2030年左右中国人口将达到14.5亿的峰值，到2050年仍有13.8亿左右，人口众多的基本国情长期不会根本改变。这意味着，我国相对稳定的人口结构中，老年人口会越来越多。加上新调整的两孩政策，我国医疗体系会面临双头夹击的困境。老人、儿童，是所有群体中医疗需求最大的群体。

　　老龄化加剧，社会疾病谱变化，医疗需求也随之变化，这些大环境对医疗体系的挑战可能是致命的。医疗体系的转型是个漫长的过程，需要十几年的时间，所以对中国来说，有前瞻性地调整医疗体系结构应该从现在就开始。

　　以大型公立医院为核心的医疗体系无法良好地应对老龄化社会，如果医疗体系不做转型，大型公立医院会面临越来越严重的拥挤和不良医患关系，民众就医的满意度也会进一步下降。

　　医改不是失败了，而是碰到了更难解决的问题

　　第一是医保资金风险加大。中国医疗服务体系最大的支付方是医保基金。随着医疗需求不断释放，医疗支出水涨船高。医保基金面临几个严重的挑战：三大保险制度分属不同部门管理，不利于统一管理资金。由于信息化设施落后，专业管理者缺少、管理部门协调等原因，医保对医院过度医疗和骗保等行为做不到“该打就打、该罚就罚”。

　　第二是基层医疗机构的能力和动力严重不足。基层医生的临床能力并无巨大飞跃，特别是农村，城乡差异严重，现有的医生不能担当起守门人的角色，又缺乏新培养的全科医生。基层医疗机实施收支两条线的财务激励制度，收入全部上交财政，核定收入、核定支出、以收定支，这种大锅饭的分配制度虽然保证了贫困地区基层医疗机构的运营，却不能体现多劳多得的分配原则，严重阻碍了服务能力较好的基层医疗机构进一步发展。为了得到更多人头补助，基层医疗机构养懒人、要财政的现象一直存在。基层医疗机构的服务行为、医疗质量没有被有效地监管，大输液和滥用抗生素的现象在基层普遍存在。

　　第三是公立医院的激励模式、人事制度依然没有根本改变。一是财政激励模式不当。公立医院属于差额拨款的事业单位，医院收支不平衡时，由财政弥补亏损款项。所以，财政补助是公立医院收入构成的重要来源之一，财政一般按编制和人头、床位等因素补助，因此公立医院更愿意通过扩大床位和人头争取资源。二是医保支付制度不当。医保是以按项目付费为主，医院多做一个项目，就能多一份收入，公立医院更趋向于过度医疗获得收入。目前公立医院收入构成中，55%来源于医保支付。三是薪酬激励不当。医生的劳务价值过低，往往体现在药品和耗材当中，医生更容易去开贵药、用昂贵的耗材、开过量检查。四是编制背后挂钩的利益，仍然没有去掉。

　　第四是药品劣币驱良币。使用质量高、价格低的仿制药是中国节约医疗开支最重要的方式。但是，由于历史原因中国仿制药审批大量灌水，药品质量层次不齐，不达到原研药的效果，大规模推进仿制药一致性评价尚未开始。各地增补的基本药物目录涵盖了大量中成药。

　　越到深处、越触及体制的弊端，改革也就越难。

　　我国医疗改革本质要解决的问题是什么？

　　表面上，医疗体系改革是在解决“看病难、看病贵”的问题，但真正的目标是建立效率高、质量好、多元化、资金可持续发展的医疗服务体系。

　　这个目标是完全符合中国实际情况的，虽然进展非常艰难，涉及的利益链也越来越复杂，但大方向是正确的。

　　这就意味着，必须改革医疗供给体系。首先是让医疗资源配置更加有效。我们注意到了改革一股最清新的力量——医生自由执业。如果说2012 年我们还在怀疑医生走出体制的影响，那么到现在，自由执业对体制的倒逼效果已经开始显现了。不同于体制内多点执业的医生，自由执业医生只能拼命地创新、拼命地往前走，探索更好的服务模式。直到2016 年，中国医生集团的团队服务模式、以患者为中心的服务理念已经影响了各地卫生部门决策者，他们的探索也推动了多点执业、自由执业等人事制度改革。

　　在这个大背景下，公立医院医生也看到了职业发展的另一种路径和榜样，看到了编制外医疗服务的市场价值，并逐渐认同取消编制这一大方向，这对下一步人事制度改革来说是一种非常良好的外围支持。在个别城市比如深圳，公立医院内大规模取消编制已经开始，新建的医院全部取消编制，并取消了医院的行政级别。

　　其次，增加更多优秀的后备军，仰赖于培养更多合格医生。中国医疗行业既有精英化的培训模式，也有短平快草根式的培训模式。特别是农村，出于实用主义立场推开的乡村医生服务模式也长期存在，但他们的服务能力和水平在应对多样化的医疗需求时，显得尤为吃力。从这个背景来讲，正在进行的住院医师规范化培训，即将推行的专科医师规范化培训、护士规范化培训，都是非常正确的应对策略。

　　文末，我们稍微总结一下。医疗体系还有弯道超车的机会，除了改变公立医院管理体制和运行机制外，更大的机会在于让医生“活”起来，在基础医疗“活”起来，在应对老龄化危机来临前，更好地让市场调配资源。

　　对中国医改伤害最大的是浮躁的功利主义。无论是哪个模式，它们都代表了某种做法的成功，如果缺少量化的分析报告、反复论证和跟踪调查，匆匆忙忙推崇一个模式，只能让改革多走弯路。

　　另外，无休止的口水仗、哗众取宠的传播、看热闹不怕事儿大的舆论，也是中国医改的伤害，特别是对哪些默默做事的人。

　　部门利益之争，也导致很多优秀的改革方案无法推行。还有很多人推崇少数人的改革，推崇自上而下精英和领袖式的改革，但从改革发展看，自下而上的改革才是最接地气、效率最高的改革。医患双赢的改革，才是医疗体系改革的最终目标。