劳顿·伯恩斯：中国医保需制衡医院的代理人

　　我想很多人都和我一样，不知道自己每个月给医疗保险交了大洋，只知道不是个小数目。对于整个国家，情况没有好到哪里去，庞大的医疗卫生支出总数在预算中写的清楚，投入的增速已经超过了GDP增速。但收效呢？一号难求、遍地的伤医事件、农村甚至一些城市地区因病致贫的案例频现。

　　沃顿商学院医疗保健管理学教授劳顿·伯恩斯(Lawton R.Burns)在沃顿商学院全球论坛间隙接受专访时表示，与世界上大部分国家一样，中国医疗保险制度还要投入更多。如何让这些白花花的银子花的更有效率，需要一个能够制衡医院的“代理人”。

　　伯恩斯认为，这个代理人掌握了医疗服务的各种信息，以此和医院一方拍桌子叫板：“你为什么用这套治疗方案，为什么花这么多钱？”

　　高投入低回报的怪圈

　　从国家的钱袋子到每个人的腰包，都在把越来越多的钱砸向医疗卫生服务。

　　去年全国两会新闻发布会上公布的数字显示，医疗改革四年以来，中国在建设覆盖全部人口的医疗保险制度中投入超过6800亿元，其中中央财政支出超过3000亿。另外，基层医疗卫生服务体系建设中央财政投入1300亿，基本公共服务均等化中央财政投入1300多亿，公立医院改革中央和地方财政共投入800亿。

　　2009年~2013年，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到了5.7%。2012~2014年三年间，中央财政预算中的医疗卫生支出从2000亿元增长至3000亿元。伯恩斯提供的数据显示，国家投入的增速已经超过了GDP增速。

　　个人支出上涨甚至更快。伯恩斯的数据显示，2000~2011年间，人均用于医疗卫生服务的支出从每年300多元上涨到1900元左右，其中个人、政府和社会保险各负担约三分之一。“中国是在为不断扩张的医疗服务体系买单，一部分是政府掏钱，但大部分是患者掏钱。”他说，从比例上看医保负担的支出越来越多，但从绝对值上看个人负担费用更多，尤其是在农村地区。

　　但医疗卫生服务似乎没有太多改善。想想我们开头时提到的那些问题吧，那都是医疗资源匮乏且分布不均的结果。医疗保险制度自己也面临的问题更多：不必要的检查、更多的住院治疗方案、以及多个人用一个人的医保开处方药，这都是资源的低效率利用。

　　医保制度推高治疗费用

　　伯恩斯表示，医疗保险制度推高了治疗费用。

　　由于医保替患者支付治疗费用，医院就会为患者提供更多的服务(反正也不是患者花钱)，例如处方超出所需剂量的药品，不必要的检查(在中国由于医保更多覆盖住院病人，因此医院会更多的提供住院治疗方案)，这时候治疗费用就会提高。

　　伯恩斯解释，这一过程中会出现道德风险和需求诱导等问题。有了医保的患者会希望更多的使用医保；医生知道你有医保，就会开更多的药，这也刺激了医院去购买更多更昂贵的设备来吸引患者，用更贵的技术、更新的治疗方案。“你很难指望，你为人们提供医疗保险，还要让人们理智的去使用它。”伯恩斯说。

　　治疗费用提高之后，对于医保制度的压力就增加了，因为每个国家的医疗卫生服务都存在一个“铁三角”，伯恩斯喜欢用这个理论来解释一个国家医疗卫生服务体系的问题。“铁三角”的三个边分别是医疗服务质量、普遍性和成本，大部分国家都希望有更多的国民接受到质量更好的医疗服务，这不可避免的会推高人们为医疗卫生服务所付出的成本。

　　伯恩斯的数据显示，一国人均GDP和其人均医疗卫生服务支出存在正相关的关系，中国和印度都处在图表的左下角(低GDP、低医疗卫生服务支出)。他坦言，总有一天更好的医疗服务质量和普遍性，会让成本提高到国家财政和个人收入都难以负担的地步。

　　在中国，由政府主导且负担大量成本的医保制度也会面临财力无以为继的问题，更何况我们的医疗卫生服务的普遍性和品质，都远远不够。

　　代理人制度改变患者的弱势地位

　　在中国，医保制度还将进一步扩张。伯恩斯表示，中国医保制度虽然基本实现全民覆盖，但能报销的药品和医疗服务项目仍然有限，报销的比例在个人医疗服务支出中也还不够。这也意味着医疗卫生服务体系的成本将进一步提高。

　　尽管医保制度推高了费用，但它仍是“铁三角”问题的解决方案，最终实现伯恩斯提出的“用合理的成本提供高质量的、有普遍性的医疗服务”。伯恩斯表示，这需要对现有医保制度进行改革，这也是他认为中国医改的核心。“目前中国的医保制度没有为解决医疗问题做出任何贡献，只是支付账单(即报销医疗费)，医保制度要比支付账单做的更多。”他说。

　　伯恩斯提出了医保制度代理人的概念。目前的医疗卫生服务体系中，医院是绝对的核心，医患信息不对称，即患者并不知道药品、检查是否合理，治疗是否有效，但稀里糊涂的就付了医药费。因此需要一个代理人，依靠其专业性和获取信息的能力，了解和评价各个医院的服务品质治疗费用等信息(这些信息个人很难拿到，即使拿到也不会利用)。这个代理人，可以是医疗保险公司或者其他机构，从外部向医院施压，起到制衡医院的作用。

　　代理人可以要求医院提高服务品质，也可以控制成本。当代理人掌握了大量的医保人员之后，就有了议价能力，可以要求医院改善治疗方案，避免不必要的检查或大肆开药，控制一个人开多个人的药品，甚至可以要求医院为治疗费用打折。

　　如果中国试图建立代理人的制度，鉴于目前全民医保均由政府部门控制，且社会保障的职责可能上收中央，那么代理人可能就是一家超大规模的保险公司，在各个地方分设机构。对此伯恩斯建议，代理人应该立于中国的医院和医保系统之外，“一家人不好管自己人”。目前美国已经在尝试一些做法，例如基于医院的服务品质来支付费用和评价医疗服务的联网系统。

　　当然，为了防止医保制度负担过重，由个人商业医疗保险补充基本医疗保险的模式也很有市场，虽然这一模式被指有失公平，但在西方很流行。但保险公司的口碑不佳似乎影响了这一进程。

　　伯恩斯表示，一家外国保险公司已经进入中国三年，因为购买私人商业保险的客户数量有限，还在考虑能否存活的问题。“中国人更信任公有经济体，而非私营经济体。”伯恩斯说，“这可能是在中国外资经营一家医疗保险公司的障碍，人们会觉得(这家公司)不靠谱。”

　　伯恩斯认为医改的核心是医保制度，而卫计委公今年医改的重点是公立医院改革。伯恩斯的代理人概念在中国似乎还太超前，但这也意味着医疗卫生服务体系的成本仍会火箭般增长，医院还会引入最新的技术给患者做最贵的检查开最贵的药，这些钱，都让谁赚走了呢？