胰腺癌诊疗发生了哪些改变

  胰腺癌的外科治疗历经百年探索，对疾病内在规律的本质性认识，曲折中有了极大深入。尽管总体预后无显著改善，但已有的研究进展仍能使我们感知到发展的轨迹，特别是近50年来在基础研究与临床实践等多方面，均取得了较大进展，治疗模式、外科地位、手术理念、辅助治疗等方面发生了显著变化，反映出理论对临床实践的指导作用。

  治疗模式推崇MDT

  胰腺癌的传统治疗理念是外科优先，近年来逐步过渡到多学科团队(MDT)的诊断与治疗模式，MDT在临床实践中突显出愈来愈重要的作用和地位。由诊断开始，即有包括外科、影像科、肿瘤科、消化科、放疗科等多学科的参与，并贯穿患者诊断与治疗过程的始终。MDT诊断与治疗模式在胰腺癌领域的实践与开展，使治疗手段的选择更加个体化。针对适宜的患者，施行适宜的治疗，既要避免治疗不足，更要避免治疗过度。

  肿瘤切除率大幅提高

  经术前影像学检查，对肿瘤的可切除性多可做出准确的判断，既往有较大盲目性的剖腹探查比例已有了显著下降。此外，外科理念与技术有了显著进步，联合血管与脏器切除的普遍开展，使胰腺癌的切除率有了大幅提高。特别是近10余年来，切除范围与手术复杂性较以前均显著上升，但围手术期病死率反而下降。在较大规模的胰腺治疗中心，胰十二指肠切除术手术死亡率已降至3%以下，客观反映出手术技术、围术期处理等多学科、多环节的进步。

  从外科手术角度，技术上已臻极致，上升空间有限，不论切除范围如何扩大，仍然是局部治疗。数十年来胰腺癌患者的总体预后无显著改善，也客观反映出外科治疗的局限性。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南每年都有更新，但多体现在胰腺癌的辅助治疗、新辅助治疗及靶向治疗等方面；外科相关内容的更新很少。当然，这也反映出手术技术与手术方式已趋向成熟和经典。

  外科治疗中微调较多

  手术切除仍是根治胰腺癌的唯一可能方式。数十年来在“外科优先”理念指导下，外科医师通过扩大切除范围以改善胰腺癌患者预后，进行了诸多艰难的探索和尝试。20世纪70年代后的二三十年间，扩大切除的理念曾占据主导地位，而近些年认识到扩大切除并不能延长患者生存期后，人们更多地开始提倡标准范围的切除与淋巴清扫。

  在胰腺癌可切除性评估方面，既往分为可切除及不可切除，目前在传统认为不可切除者中专门分类出可能切除的一类患者，即介于可切除与不可切除之间，已成为交界可切除。对可能切除胰腺癌治疗策略的研究正成为目前研究热点，提倡对此类患者开展新辅助治疗，以提高R0（镜下切缘阴性）切除率。可能切除概念的提出，也促进了对联合血管切除、新辅助治疗、肿瘤切缘的规范化判定等相关技术和学科的发展。

  联合肠系膜上静脉或门静脉切除的胰十二指肠切除术已广泛开展，该术式可拓展胰腺癌的切除指征并提高切除率，其改善患者预后的关键是能否达到R0切除，即达到根治性的扩大手术，而非姑息性的扩大手术。有两种错误倾向值得关注：其一过于冒进，为切除而切除，通常以R1（镜下切缘阳性，肉眼判断切缘阴性）甚或R2（肉眼判断切缘阳性）切除结束手术，患者短期内即发生局部复发或远处转移，无助于改善预后。其二是过于保守，使部分有望根治的患者失去手术机会。

  在对肿瘤切缘及局部复发问题研究日趋深入的基础上，临床上提出了胰腺系膜及胰腺全系膜切除(TMpE)的理念。国内外均有将此理念应用于临床的报道，但是否可改善患者预后，尚无结论，有待深入研究。

  既往对胰腺癌标本切缘的判断标准不一致，导致R0及R1切除患者局部复发率及预后比较，差异无统计学意义。近年来国内外学者已达成共识，采用欧洲标准即“1mm”原则为判断R0或R1 切除的标准，切缘1mm以上无肿瘤细胞方为R0切除，否则为R1切除。手术治疗胰腺癌的基本原则为力争R0切除，但难以避免以R1切除为结果，应尽量避免R2切除，因R2切除与仅行姑息短路的患者比较，预后无显著性差异。

  新辅助治疗成研究热点

  近20年来放化疗在治疗胰腺癌中的作用研究非常活跃，研究设计日趋规范，样本量日益扩大，多中心前瞻性研究逐步增多，在方案组成与评价、靶向药物研发、放疗地位评价等方面，不断有新的临床研究结果发表，客观上也推动了MDT诊断与治疗模式的发展。

  基于对可能切除胰腺癌的临床研究，新辅助治疗为目前热点课题，近年来亦有将其应用于可切除胰腺癌的临床报告，应用指征有所拓展。目前各种指南或共识普遍提倡对可能切除的胰腺癌采取新辅助治疗，欧洲国家对此正在开展较大样本量的临床研究，相信不久会有较高循证级别的研究结果发表。我国关于新辅助治疗的临床研究基本为空白，患者的依从性固然是原因之一，但首诊医师的依从性及意识起到更为主导的作用。

  综上，胰腺癌的临床研究进展虽多，但突破较少；热点很多，但亮点很少；提高胰腺癌的诊断与治疗水平仍任重道远。在治疗策略层面，改善胰腺癌患者预后的根本出路，有赖于早期诊断、外科手术、敏感的化疗及靶向药物的联合应用。未来的研究方向应更多注重于肿瘤生物学行为的相关研究，在基础与临床之间不断转化，并采取相应个体化的诊治措施与方案选择。