上海交大副校长蔡威：以中国式办法破解医改难题

　　新医改的效果与社会期望、改革预期之间存在差距，价值取向、宏观调控、理念认识、管理体制、医保管理机构能力建设等成“瓶颈”问题。如何以“中国式办法”破解医改难题，稳健前行？公立医院公益性、病人就医有序性和医务人员积极性三者缺一不可。“公立医院改革目的是使公立医院回归公益”——上海市政协副主席、农工党上海市委主委、医学专家蔡威围绕这一主题进行了调研，提出了建言观点。

　　新医改的效果与社会期望、改革预期之间存在一定差距

　　新一轮医改政策出台后，我国政府的投入巨大，2009年以来已累计投入8700亿元建设基层医疗卫生服务设施；2011年以来职工和居民基本医疗保险覆盖范围达到总人口的90%以上（城乡居民基本医保财政补助标准320元，全国推行城乡居民大病保险，大病保险由原先的白血病和先天性心脏病两种发展到13种）；人均基本公共服务经费补助标准35元。但新医改的效果与社会期望、改革预期之间仍存一定差距。

　　今年全国“两会”召开前，凤凰网在5万网民中的调查结果显示，群众看病的问题照旧。参与调查者的74.52%表示“看病难”、90.83%表示“看病贵”、57.65%表示“看病烦”。其中，有关医患矛盾产生原因的调查结果显示：48.82%表示主要是少数医生医术差、乱收费、态度差导致；37.53%表示主要是医疗资源分布不均和过分紧张导致。问题的症结究竟在哪里？

　　在老百姓眼里的看病难，其实主要难在三级医院排队3小时、看病3分钟，而二级医院和社区卫生服务中心的就诊量很不均匀，上下级医院之间也没有很好的转诊制结合。但看不到三级医院的专家并不是真正的看病难，与大部分国家和地区的公立医院专科专家诊疗排队预约短的数周、长至几个月的情况相比，上海的专科专家诊疗可谓方便的，不应该成为衡量看病难易程度的标准。

　　看病贵，贵在个人医疗卫生支出仍占全国总支出的34%以上（国际上普遍认为发展中国家应<20%）；贵在药品占医疗费用40%以上（国际标准为15%）；贵在过度医疗，检查项目和医用耗材占比越来越高；贵在大量使用医保目录外的药品和耗材，自费部分高。实际上在公立医院看病如果全部采用目录内的药品耗材，费用是不贵的。

　　看病烦，烦在就医流程不科学规范，挂号、就诊、付费、检查、领药等各个环节均要患者重新排队，而且医院内导医标识不明显。

　　我们应该如何在新医改“广覆盖、保基本、建机制”的原则指导下，缓解、改善乃至解决看病问题？十八届三中全会提出要按照公共治理的原则走医改创新之路，即患者、医生、药企、医院、政府职能部门等多方共同参与。李克强总理在2014年政府工作报告中提出“坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题”。

　　医改要成功，公立医院公益性、病人就医有序性和医务人员积极性三者缺一不可

　　何为“中国式办法”？我认为，中国医改要成功，公立医院公益性、病人就医有序性和医务人员积极性三者缺一不可。

　　一、参考清华大学医改课题组的研究成果，我们必须正视中国医改的五个“瓶颈”问题：

　　价值取向问题：医疗服务属于健康管理，医生每次医疗行为要对患者终生健康负责，经得起长期评估，不是一次性交易，不能绝对市场化。

　　宏观调控问题：基本医疗服务范围过宽，难以被公共品覆盖，公立医院过滥，难以生产公共品（即规模过大、数量过多、补偿不足、财务不透明）。现在的公立医院并非真正意义上的公立医院，政府缺乏对公立医院人、财、物的全额保障机制，导致医院必须通过自筹经费50%以上来保障运营，医院的公益性和盈利性产生矛盾。

　　理念认识问题：只有承认医生价值、尊重医生人格、建立适合医生的收入分配制度，才能打造好医生的生存环境。

　　管理体制问题：政府办医院、管医生、管医保，热衷于运动员，不会做裁判员，缺乏监管；部门之争多于部门合作，缺乏医患保等利益相关人员之间的公共治理，缺乏医药保联动。如医院床位费为40元/天，一级护理16元/天，不合理的定价长期存在，只能以药养医。

　　医保管理机构能力建设问题：缺乏精细化管理手段，注重监管基金和控制总费（每月配额制），忽略对医院和医生的指导和服务，有时甚至是诱导医院推诿病人和挤出目录用药，增加大医院就医病人数和患者负担。

　　二、以中国式办法破解医改难题，稳健前行，体制、监督和定价三个维度的突出问题和薄弱环节必须在运行中得到逐步解决并趋于完善。

　　管理体制——医改办的权威和职责。医改办作为协调、督办医改工作的部门，无论是是隶属发改委和事隶属卫计委，都有可能受到部门利益、行业利益的羁绊。因此必须在顶层设计上体现医改办的权威性，实现其系统思考、协调部门、平衡利益的功能。

　　增强医保监督服务功能——理念改变和能力。在信息化精细化管理上，已经有人研发出针对中国诊疗标准、药品目录和医保政策的智能审核系统，具有事前引导和约束、事中协调和监控和事后处理和总结三大功能。

　　医疗服务定价机制——多方共同治理、协商产生。医疗服务价格应该由医疗机构、医保机构等多方运用市场机制配置而非政府行政决定。2014年4月9日，国家发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部联合公布的《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》就是一个很好的信号。

　　三、公立医院是我国医疗服务体系的主体，是绝大多数医改措施的实现平台，其改革涉及多方面利益的调整，公立医院的试点改革始终是医改的核心内容和关键环节。

　　借鉴国际通行做法，在我国公立医院改革中要明确在医院定位、政府财政保障、按照卫计委标准确定医务人员合理工作量、医保目录内选药品和耗材、医护人员合理收入、社会保障和服务质量（多点执业、合伙门诊部等）等方面体现公益性，改革重点应该聚焦在人员、财政和价格上。

　　人员定编：现在公立医院在聘用人员时实行双轨制，一定程度上挫伤了编外人员的工作积极性，也导致管理的复杂化。有关部门应该按照医疗业务发展的规范重新对医护比、床护比、医技人员、管理人员、支持系统等各方面进行公立医院人员定编。

　　财政保障：公立医院是国家出钱办的非营利性医院，其基建、运营、大型设备、人员费用等应该纳入政府的财政预算管理，资金来源可以是医保基金、医疗服务、一定药费加成等。以公立医院的特需门诊而言，它占用公益资源进行盈利行为是不争的事实。公立医院取消特需服务的举措，目的是体现公立医院公益性，但取消特需服务后实际上也是取消了医院的部分盈利性收入，而这部分损失并没有明确的财政保障和补偿机制。

　　调整价格：一方面要提高医疗服务价格体现对医务工作者的尊重，另一方面要降低药费和耗材加成比例，满足群众基本医疗服务需求。2012年，北京朝阳医院实施“医药分开”改革，部分药品按进价销售，取消挂号费、诊疗费，分别收取42元、60元、80元、100元不等的医事服务费，结果并未产生原先大家所担心的“取消药品加成后药费降低，有可能带来医院看病人次的增高，导致门急诊量出现饱和状态”现象，实际上是病人增幅较其他同级医院显著减少，是梯度就医模式的良好导向。

　　我的建议

　　公立医院改革目的是使公立医院回归公益，我的建议如下：

　　一、多途径实现公立医院转型——

　　1、三级医院采用一院两制（公私业务比例可设定为3：7到5：5），即公立部分：财务分开，人员共享，定工作量、服务质量，病人预约就诊；私立部分：价格放开，市场调节，优质优价，技术为先。

　　2、保留70%的二级医院为纯公立性质；其余的30%可转为多元投资、非公立。

　　3、社区医院为全公立。

　　二、明晰公立医院承担的基本医疗范围——

　　1、随着国民经济的发展，根据人均GDP变化调整基本药物目录和耗材（国产为主）。

　　2、做到三级医院、二级医院和社区医院的目录一致，以利于病人的分流和与转诊的实现。现在的情况是基础医疗和基本药物目录的概念混淆。

　　3、基本医疗项目的范围、定价要与医保支付能力相适应。

　　4、培育医疗商业保险。

　　三、合理确定医生报酬。作为智能劳动者的代表，医生的价值在于培养成本高（三级医院的医生基本上都要通过5年本科、3年硕士、3年博士、3年住院医师培训方能入职）、工作量大（8小时之外的超劳务是工作常态），职业风险大，医生还必须终身学习才能紧跟医疗技术的发展、适应岗位要求。高度肯定医生的价值，保障医务人员的合理收益，才能调动医务人员的积极性，而中国历次医改主要缺陷在于忽略了这一点。

　　医生的报酬高低不能以社会平均工资来衡量，而应与社会精英人群的平均工资水平为基准。同时建议专科医生和全科医生的薪酬比可以控制在1：0.7—1：0.8的区间内。

　　四、在医生多点执业的政策支持下鼓励设立医保支付的私人诊所或联合门诊部。逐步使医生成为社会人（律师行业的合伙人制度值得借鉴）。这既有利于缓解医疗资源分布不均的困境，也有利于开拓医生的创业空间、提高其收入水平。

　　五、非公立医院能够提供更加多元的服务，而政府则可以腾出更多资源投入基本医疗服务，更好地保障社会公平。要鼓励和支持多元投资办医，通过政策支持、国民待遇、监管跟进等措施保障社会优质医院与公立医院公平竞争，满足群众多样化的医疗服务需求。

　　（作者系上海交通大学副校长）