中美冠脉搭桥手术水平在接近

□首席记者 谭嘉 国家心血管病中心郑哲教授研究团队近日在国际医疗结果评价研究领域的顶尖杂志《循环：心血管质量与结果》上，发表了首项关于中国和美国冠状动脉旁路移植术（简称搭桥手术）治疗结果对比的研究。结果显示，近年来中美两国城市地区主要心脏中心施行搭桥手术的院内死亡率已不相上下，客观验证了我国心血管外科所取得的长足进步和整体水平的提高。这也是我国心血管领域开展的首项国家与国家间进行的临床技术疗效对比研究。该课题历时近5年，由中国医学科学院阜外医院与美国耶鲁大学及哈佛大学合作完成。 我国搭桥手术整体死亡率与美国持平 此次国际合作研究利用“中国心血管外科注册登记”和“美国医疗卫生费用和利用项目”两大国家代表性数据库，纳入了2007年～2013年间51408例患者，其中32040例患者来自中国大陆77家心脏中心，剩余19368例患者利用随机抽样的方法来自美国303家心脏中心。主要研究关注术后院内全因死亡率，其次关注术前及术后住院时长。 研究发现，中国搭桥患者平均年龄比美国小3岁，术前合并高血压、糖尿病等疾病的发生率较低，整体上手术风险较小。2010年（含）之前，中美两国手术死亡率分别为1.9%和1.6%，但是中国老年患者（≥65岁）的搭桥手术死亡率显著高于美国，分别为3.1%和2.2%。但2010年后，无论在整体患者还是老年患者中，两国间手术死亡率没有显著性差异，分别为1.2%和1.3%、1.7%和1.7%。中美两国术前、术后及整体住院时长分别为9天和1天，9天和6天，20天和7天。中国患者住院时长明显较长的趋势在2010年前后并没有显著变化。 “这是国家心血管病中心首次以美国住院患者的病例数据开展的跨国研究。由于心血管外科的专业特殊性，研究中的心脏中心主要来自中国和美国城市地区的大型教学型医疗中心。”该研究负责人郑哲表示，国家心血管病中心开展的另一项回顾中国10年搭桥手术变化趋势的研究，已经发现我国搭桥手术死亡率持续降低的趋势。这一研究又显示单从手术死亡率来看，国内搭桥手术的整体水平已经与美国持平，令人鼓舞。“对患者而言，它客观上说明我国已具备良好而稳定的冠心病外科诊疗水平，完全有能力为公众提供放心、可靠、有效的治疗。” 缩短住院时长挑战更大 纳入此次研究的中美两国心脏中心在数量上存在不小差异，美方多于中方。对此，郑哲解释说，美国心脏搭桥手术开展时间长、技术十分普及，因而开展机构较多，水平也较为均质化。我国目前约有300家～400家医院开展心脏搭桥手术，但约60%的机构手术例数偏少，每年仅数十例。能够独立开展搭桥手术的医疗机构主要集中在大型城市医院。中方此次纳入研究的77家医疗机构均为参加“中国心血管外科注册登记”的医疗机构，水平在全国居于中上层次。 考虑到我国人口基数大，心血管病患者群体庞大，如果搭桥手术能够在一定程度上普及推广，能够让更多患者及时受益。因此，国家心血管病中心正在积极建立统一标准，对全国心血管临床治疗技术进行质控，以推动搭桥手术整体治疗水平的进一步提升。 研究的美国合作方，耶鲁大学医疗结果与评价中心主任哈兰·克鲁姆霍兹教授及哈佛大学医学院王云教授认为，研究显示了中国冠心病外科不容小觑的发展水平。他们同时也提到，进一步缩减住院时长的差异将是中国面临的重要挑战。这需要建立和完善术后康复体系、转诊机制和医保制度，对更为高效利用城市优质医疗卫生资源提出更高要求。 郑哲分析指出，中美两国在住院时长上，尤其是术前住院时长上存在的显著差异，主要跟医保体系有关。美国大医院住院费用高昂，医疗保险公司对于大医院住院费用报销严格控制，医院和患者会尽量缩短住院时间。另一方面，基于较为完善的分级诊疗体系，患者在基层医院就可以完成术前检查，检查结果与上级医疗机构互认。患者术前一天或手术当天入院，术后康复转入社区康复或医联体下属机构，因而住院时间较短。而我国由于分级诊疗体系还不完善，基层能力不足，患者术前通常需要到手术医院进行全套检查，术后也难有适宜的下转机构进行后期康复，导致住院时间延长。现行的医保支付方式对于缩短住院时间的激励导向还显不足。 专家建议，加快建立高效、通畅的分级诊疗体系，让基层医疗卫生机构真正强起来，从而提高优质医疗资源的利用率。 短评 惠及更多患者离不开体系支持 中国医学科学院阜外医院郑哲研究团队的此次跨国对比研究，显示了以搭桥手术为代表的我国心血管外科取得的可喜成果。需要搭桥手术的患者不出国门，就有机会获得国际一流的手术治疗效果，必将为患者治疗带来更大信心。 同时我们也应看到，此次纳入研究的中方医疗机构主要还是水平较高的城市大型医院。要提升全国心血管疾病治疗的均质化水平，加强质量控制、相关标准规范的推广落地都还有不少工作要加快推进。 技术之外，中美两国患者在住院时长上的显著差异，则凸显出加快建立更加高效的医疗和医保体系的紧迫性。事实上，和搭桥手术类似，其他不少疾病的手术和治疗都存在住院时间偏长的问题。由于基层能力不足，双向转诊不畅，患者一般都寄望在大医院完成前期检查治疗以及后期康复，但这显然是大医院无法承受之重。进而造成了大医院一方面难以高效、充分发挥其技术优势；另一方面，患者又苦于大医院床位紧张、倍感住院之难。 在追求治疗技术的不断精进同时，更需要在体系构建和政策设计上加以完善，让更多需要住院治疗患者能够尽快得到治疗，让宝贵的优质医疗资源能够在单位时间内发挥最大效用。