冠心病药物治疗须优化处方

　　药物治疗是冠心病康复基石

　　冠心病是我国居民因心血管疾病致残、致死的首要病因。随着医疗水平的逐渐提高，越来越多的患者接受了冠状动脉支架植入或冠状动脉搭桥手术等血运重建治疗。尽管如此，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率仍高达25%，4年累积死亡风险仍高达22.6%。与此同时，超过30%的患者会因为运动耐量显著下降导致日常活动受限，无法恢复正常工作，45%的患者会因此合并焦虑、抑郁，生活质量明显下降。

　　冠心病患者长期的治疗目标应当包括防治心血管事件和猝死，提高生活质量，使患者获得最佳体力、精神状态，促进患者的全面康复。全面的心脏康复包括药物处方、运动处方、心理处方、生活方式干预，以及健康教育五部分内容。针对冠心病发病机制的多种药物治疗手段可降低心血管事件和死亡风险，减少症状，提高患者的健康寿命年，是冠心病治疗的基石。

　　处方优化应参考个体情况

　　冠心病的药物治疗应当根据患者的具体情况进行个体化选择和剂量调整，通过优化药物处方减少心绞痛症状，降低患者的死亡风险，同时提高患者的运动耐量，改善生活质量。

　　冠心病治疗药物分为缓解心绞痛症状以及改善远期预后两种类型。缓解心绞痛症状的药物包括血流动力学类药物β-受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、硝酸酯类、伊伐布雷定，以及心肌代谢调节类药物曲美他嗪。血流动力学类药物通过减慢心率，延缓房室传导，减弱心肌收缩力等作用降低心肌耗氧量。有些药物还可以通过扩张血管起到增加冠状动脉血流量，降低心脏负荷的治疗作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂对于合并心肌梗死或左心室收缩功能不全的心力衰竭患者，有抑制交感神经系统激活，延缓心室重构等作用，可以改善患者左心室收缩功能，并延长患者生命。此外，伊伐布雷定在ACEI和β-受体阻滞剂等药物联合应用的基础上，可以进一步改善心衰患者的远期预后。该药在欧洲上市已逾十年，有望于近期获批进入我国临床应用。

　　曲美他嗪通过优化心肌能量代谢途径，可有效提高心肌能量储备，对冠状动脉微循环障碍或是血运重建治疗术后仍存在心绞痛症状的患者有明显的治疗效果。由于该药能够促进机体对葡萄糖的利用，长期使用还可以改善糖尿病患者的空腹血糖和糖化血红蛋白水平。阿司匹林和他汀类药物通过抗血小板、降脂、对抗炎症、改善血管内皮等，可有效改善冠心病患者的远期预后，若无特殊禁忌，已确诊的冠心病患者均应长期服用。

　　长期使用需关注不良反应

　　由于冠心病是一种慢性疾病，患者需要长期坚持服用药物，因此应当持续监测可能发生的药物不良反应，避免药源性不良后果和二次伤害。应用血流动力学药物时，应当注意患者的心率和血压变化，特别是与昼夜或季节相关的波动，尽量避免心动过缓或血压过低导致的脑或肾脏等重要器官供血不足。ACEI类药物可能导致患者的肌酐升高和高血钾，使用时应当定期复查肾功能和电解质，若出现严重的干咳症状，应当考虑停止使用，换用血管紧张素转换酶受体拮抗剂（ARB）类药物。

　　预后改善类药物阿司匹林抗血小板的治疗作用可能增加患者的出血风险，使用时应避免患者血压过高，同时注意观察有无黑便、鼻腔出血、严重的皮下淤血等情况。他汀类药物由于需要经过肝脏代谢，部分患者应用后可能出现肝功能异常、乏力、肌肉损伤等不良反应，使用时应当注意定期抽血检测肝脏功能和肌酶水平。

　　注意提升运动耐量和服药依从性

　　如前所述，冠心病的治疗目的要在改善患者临床症状的同时关注功能状态的改善。运动耐量作为功能状态的评价指标，是目前已知的心血管疾病患者预后的最强预测因子。运动耐量每提高1METs可以降低全因死亡风险12%。

　　现有的血流动力学类治疗药物中，硝酸酯、CCB类药物和伊伐布雷定可以通过改善心肌缺血提高患者的运动耐量，而β-受体阻滞剂则由于对心输出量及骨骼肌供血的抑制作用，在使用初期对运动耐量产生负面影响。他汀类药物引起的肌肉不适等症状亦可导致患者的运动耐量下降。曲美他嗪通过优化细胞能量代谢和氧利用效率的作用，可以同时改善心肌和骨骼肌的能量供给，增加患者运动耐量1.1~1.5METs，改善患者对β-受体阻滞剂和他汀类药物的服药依从性，同时提高患者生活质量。曲美他嗪与运动疗法联合使用的协同作用还可以进一步提高运动训练的治疗效果，改善合并左心室收缩功能不全冠心病患者的心功能和远期预后。近年来多种冠心病治疗药物通过采用改进后的缓释剂型以减少每日服药次数，也有助于提高患者的服药依从性和治疗效果。