甲状腺结节可能是癌 别漏诊

  甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病，多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人。随着超声技术的不断进步，甲状腺结节的检出率不断升高。2009年3月~ 2010年8月，中华医学会内分泌学分会曾在中国10个城市调查发现，甲状腺单发结节患病率为11.6%，多发结节为7%。

  不足1cm的偶发结节竟是癌

  患者，女，37岁，因体检发现甲状腺结节两个月于本院就诊。患者无不适症状，无甲状腺病史及阳性家族史。

  门诊查甲功：促甲状腺激素（TSH）2.020mU/L，游离甲状腺素（FT4）13.99pmoL/L，甲状腺球蛋白（Tg）19.67μg/L，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20.27IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）<5.00 IU/ml。

  甲状腺彩超示：甲状腺实质回声均匀，右侧叶中见大小约6mm×6 mm×6mm弱回声结节，边界欠清楚，形态欠规则，内部回声不均匀，可见数个点片状强回声，周边可见点线状血流信号，内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见团块回声，双侧颈部未见长大淋巴结。诊断提示：甲状腺右侧叶实性占位伴钙化，性质待定？甲状腺显像未见异常。

  该患者的甲状腺结节为健康查体时意外发现，也称甲状腺意外或偶发结节，无甲亢或甲减相关表现，亦无结节压迫症状，甲功正常。在进行甲状腺触诊时并未触及结节。甲状腺彩超发现结节的直径虽然<1cm，但边界欠清楚、形态欠规则伴数个点片状钙化，其他无特别发现。

  我们决定行超声引导下甲状腺细针穿刺活检，但病理结果未明确指出是否为恶性，因此行免疫细胞化学及BRAF、RET／PCT基因检测，最终确诊为乳头状癌。

  读懂实验室结果

  近几年甲状腺结节相关指南和共识指出，高分辨率超声、TSH水平测定及细针穿刺活检（FNAB），特别是超声引导下甲状腺细针穿刺活检（UGFNAB）是甲状腺结节诊断的基础。

  甲状腺结节诊断的第一步，应详细采集病史并进行体格检查。甲状腺恶性结节的危险因素：有头颈部放射史；有甲状腺髓样癌（MTC）、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、乳头状甲状腺癌以及某些甲状腺癌综合征的家族史；年龄<14岁或>70岁；男性；生长迅速的结节；质地坚硬、形状不规则及活动度差的结节，颈部淋巴结病理性增大；持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者（应排除声带及其他病变）。

  然后根据病史及查体，筛选出应进行甲状腺超声检查的患者。包括所有甲状腺疾病患者，特别是甲状腺恶性肿瘤的高危人群；可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者；颈部淋巴结病变提示恶性病变可能的人群；其他检查手段发现的甲状腺偶发结节及准备行细针穿刺的患者。

  所有的甲状腺结节都应检测TSH。若TSH降低，则测FT3、FT4；TSH升高则测FT4及TPOAb。TPOAb检查主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎。TgAb检查限于超声和临床发现倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而TPOAb正常者。Tg检查不推荐用于甲状腺结节的诊断，亦不能鉴别甲状腺结节的良恶性。促甲状腺素受体抗体用于TSH降低的患者。基础状态的血清降钙素水平可用于甲状腺结节的初步评估；结节性甲状腺肿术前应测基础降钙素水平；对于有家族史或临床怀疑MTC、MEN2者，必须测降钙素；如果降钙素水平升高，应复测，增加诊断的准确性。如果超声考虑甲状腺内的甲状旁腺腺瘤者，应检测血钙及甲状旁腺素。

  熟识穿刺指征

  甲状腺超声的表现提示可能为良性：单纯囊性结节，由多个小囊泡占 50%以上结节体积、呈海绵状表现的结节。可能为恶性：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常），边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像学异常。必须强调确诊须依据病理结果。

  细针穿刺活检（FNAB）是进一步准确评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要原因为取材不当。与触诊下FNAB相比，UGFNAB可以提高取材成功率和诊断准确率，是目前国际上普遍流行方法。

  以下甲状腺结节人群应行UGFNAB：直径大于10mm的结节；超声发现、不论大小伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节；儿童或青少年时期有颈部放射史的；分化型甲状腺癌、MTC或 MEN2的一级亲属；既往行甲状腺癌手术者；没有干扰因素下降钙素水平升高者；直径小于10mm伴有超声发现有恶性倾向或有2个及以上超声怀疑恶性的高危因素者；随访中体积增大超过50%或最大径线增加20%以上的结节；结节的高度大于横径：囊实性结节实性部分大于50%以及结节直径>20mm。此外，囊肿内注射硬化剂治疗应先穿刺做病理学检查。

  UGFNAB可不作为常规检查的情况包括：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节，超声提示为纯囊性的结节，根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

  用好手中每一样武器

  甲状腺结节中有5%～15%为恶性。由于良性和恶性甲状腺结节的临床处理及预后等不同，因此鉴别良恶性是临床核心问题。

  内分泌医生最大的问题是不熟悉穿刺指征。当拿到超声结果后，如何进行下一步处理，是随访观察还是穿刺，部分医生的处理显得较为草率。究其原因，可能是由于对恶性甲状腺结节高危人群的认识不足，对病史采集及查体不够详细，对甲状腺超声及实验室结果的阅读能力不够等，也与部分医院对甲状腺病理学不够重视及医师对可疑病变缺乏继续寻找的耐心有关。

  不断发展的超声技术、病理学技术、分子生物学技术及基因技术，为甲状腺结节良恶性鉴别提供了强有力的武器。内分泌医师要做的就是充分理解及掌握穿刺指征，从而正确、及时诊治甲状腺结节。