陈勇：公立医院深化改革 倒逼医疗价格合理

　　国家发改委等三部委近期出台政策，拟放开非公立医疗机构医疗服务定价管制，允许自由定价的非公立医疗机构仍纳入医保定点范畴，此举势必对医疗卫生体制现有格局产生撼动。就这一话题，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心4月27日举办“2014公立医院改革高层论坛”进行探讨，邀请政府官员、公立医院代表及非公医疗机构代表进行探讨。以下为北京朝阳医院院长陈勇的精彩发言——

　　应邀参加这个论坛，听了郭司的介绍，我加深了对这项政策的理解，今天参加论坛我是抱着学习的目的来的，给我的命题就是从公立医院的角度谈谈怎么来应对非公立医院自主定价的这样一种变化，因为对这一方面思考不是特别多，对政策的理解还不是肤浅，我只能谈谈个人肤浅的认识。

　　分三个部分，第一怎么看待改革新的举措，第二，大概分析一些对公立医院带来的影响，最后谈一下怎么应对。

　　第一，我们如何看待，我听到这个消息，我第一反应我觉得是一个喜讯，因为我们现行的医疗服务价格体系合理不合理，几乎没有人说合理，既然是一个不合理的，尽管是在一个很小的范围内把它打破了，这是好事。所以不管是给谁放开，给我放开，还是给非公立医院放开，只要放开，这事就是好事，我们认为是往正确的方向在发展，所以听到这个消息觉得这是一个好消息。而且我觉得越是在体制内，特别难以撬动和改变的东西，往往会通过一个强有力的搅局者在体制外去改革，我也非常同意刚才郭司说的，实际上对公立医院下一步深化改革，真的会起一个倒逼的作用。

　　自主定价比较合理，我们从历史上看，医疗服务价格的体系是在给公立医院指定的，我们定价的时候民办医院在改革之前几乎是没有的，所以是给公立医院定的。而政府对公立医院建设运行方面是有投入的，之所以定这个价，是考虑有投入的，基础建设和大型设备给你投了，所以要给老百姓提供公益性和价格比较低廉的服务，但是对非公立医院执行历史上跟公立医院一样的价格，这显然又是公允。既然政府没有给他投入，凭什么要他们执行自己亲生儿子的价格，现在政府对公立医院也没有很多的投入，这是另外一个话题。但是对建立公立医院合理补偿机制是一个探索，郭司长在热点的问题里面，其中有一点公立医院改革的核心是什么，我愿意回答我的答案，我个人认为公立医院改革的核心就是建立一个科学合理的补偿机制，财政投入和政府支持落实不到位，补需方补不到位，核心是一个补偿机制。无论公立医院将来说市场化，绝大部分经费靠规范的经营自己挣，还是说你完全就政府主管，一切经费政府来拨款预算，你就好好看病，别想挣钱，无论走哪个方式，实际上核心就是公立医院  怎么运行和来补偿，这种核心建立一个补偿机制。

　　当前我们的医疗服务价格体系是扭曲的，这种扭曲其实郭司非常明确的，领导很专家。我们现在主要的问题是重物轻人，什么意思？凡是跟物有关的，高质的耗材，导管很值钱，钢板很值钱，大型的检查核磁CT很值钱，所以定价还可以。人家跟人沾边的就不行了，挂号费五块，20多年就五块钱，我在医院停一个车都比这个贵。还有护理费，今天为止北京这样物价水平，这样一个房价水平，24小时一级护理的价格是9元，凡是跟人沾边的，注射费5毛，先不说针管，碘酒、棉签的消费也不只五苗。一切跟医生、护士劳务沾边的，跟人沾边都是极低，根本体现不了你的价值。这样一种导向迫使公立医院就是靠卖药，靠卖高质的耗材来补偿，这样一种补偿方式是低效，将给社会造成沉重的负担，浪费社会的资源这就是过度医疗，过度检查。

　　我们一方面抱怨政府对卫生事业的投入不够，本来投入就不够，还实行巨大的浪费。有人说改革，为什么各方面都愿意改革，谁都想改革，但是谁都不满意，改革就是利益的调整，不同的利益方的诉求就是不一样，改革是在各方的诉求中找一个平衡点在前行，各方都说好是很难的，谁都想改革，这都会不满意，这就是改革的难处。

　　自主定价有利于理顺价格体系，假如我是一个民营医院的院长，假如给我了这样一个权利，我要做的事情就是把凡是跟人有关的服务价格大幅度的提升，同时把凡是跟物有关的控制一下，比如说药品，耗材，大幅度的降价，这一种收费的模式来扭转医院员工行医的模式，鼓励医生、大夫、护士用他们的技术和劳务去赚钱，而不是靠处方，看检查去挣钱。如果是这样的话，虽然我们某些价格会提升，但是整体的医疗费用一定会下降。刚才朱教授总结了朝阳医院以来五家试点医院，我给领导汇报的时候，医药分开试点我讲了三大收获，其中一个最大的收获，就是为下一步调整或者理顺医疗服务的价格体系，进行了一个探索。北京市到今天为止没有调任何一项医疗服务的价格，我们现在是实行的医事服务费，仍然是试点医院在试点，价格并没有调。

　　这个试点以后，我就讲一个很简单的例子，我们讲劳务测算，朝阳医院一个普通号一个门诊40元，应该是比较合理的，解决的问题就两个思路，传统的思路是挂号费不能涨，涨了以后一算又拉动了多少CPI，北京到今天为止也不调医疗服务的价格，公交要涨，教育要涨，所以医疗要在后面，所以到今天也不涨。不涨怎么办？公立医院事实上亏损，15元也要亏损，政府财政要有钱给你补也行，他觉得这个缺口巨大，补不上。那么你可以卖药，药给你加收15%，我就要问大家，我要从药挣40元，你给我加成率是15%，我要卖将近280元的药。也就是说不论是患者买单和医保买单，我才挣40元，这个补偿机制效率是非常低下，造成巨大成本的浪费。看上去CPI没有涨，但是负担在涨，这就是为什么在中国这样一个发展中国家，我们整体医疗服务价格收费很低的情况下，为什么拉老百姓看病贵，是在药品、耗材和检查花的冤枉钱太多，中国大陆销售的药品不比发达国家要便宜，甚至比他们还贵，作为医院最大的买方医院不想买便宜。药房主任说院长，治疗这个病有两种药，A和B药，A疗效很好，价格就是贵一点，100元一片，B药跟A药差不多，但是很便宜，只有10元，我一定说进A药，挣15元，我买B药只能挣1.5元，所以导致医疗负担越来越重。我们看病贵，第一保障体制不完善，让他自己买单，他当然喊贵，第二我们医疗服务收费价格不贵，但是医疗收费总水平不低，他们在药上，他们在耗材上，在检查上花的冤枉钱太多，一方面社会不堪重负，另一方面医院还喊补偿不足，这个机制真的得改，所以我觉得有利于调整结构。

　　我作为院长，我有自主权，我一定把体现医院价值的服务项目涨下去，用郭司长的话把该给医生和护士的钱，直接给他，不要间接通过什么耗材和药品间接给他，这样成本会更低。另外还有利于非公立医院的发展，我们觉得在医疗服务的领域和行业，昨天我在杭州参加一个培训，由交大办的金融学，我们也在学一些跨界的知识，我特别强调一点，其实医疗卫生行业跟国家目前金融行业，某些方面是有类似的地方，我们这个行业相对垄断，按大陆来说我们的公立医院占绝对优势，90%以上都是公立医院，相对垄断。但是在垄断的行业内部，各医疗机构之间竞争是非常激烈的，不管是服务还是人才都存在非常激烈的竞争。我是希望能够通过这种价格吸引更多的社会资本，能够发展我们的非公立医疗机构来进一步加剧和打破这个行业国有企业的垄断，来充分竞争。

　　我觉得只有市场通过充分的竞争，它的价格，它的收费水平才会更趋于合理，所以这种放开和竞争，我相信它的趋势绝对不会是在现有垄断的基础上的价格上是增加的，而定是在某种意义上，在垄断的价格基础上是要下降的，某个环节的价格涨了，整个医疗费用不会涨。同时有利于体现医务人员的价值。

　　前不久人涉部到卫生部领导陪同到，专门就朝阳医院就医务人员进行的调研，我提供了大量详细的数据，我说局不恭敬的话，对通过政府行为来调整，体现医务人员的薪酬价值，我不抱任何的希望，人社部要掌握公平，教师不重要吗，警察说警察就不重要了，国家稳定全靠我，所以很难解决。我个人认为医生的合理定价一定是靠市场，所以我在这里我也对医生多点执业，尽管我是公立医院，尽管我担心我的人才被流失，但是我的行业发展来讲，我认为赞同多点执业，一定是靠市场，跟律师是一样的，放开以后也不是说医生都应该年薪上百万，但是一定有这样的医生。

　　再就是不会加重基本医疗服务的负担，非公立医院在整个份额上占的很低，不到20%，足以撬动整个市场的价格。第二医疗服务收费更加合理，在公立医院机构的压力下，整体医疗收费水平就不会提高，因为他在跟公立医院竞争，治一个阑尾炎公立医院整理收费是五千，非公立医院绝对不会想收一万，想收也可以，绝对是有价无市。事实上我们国家医保承办机构，我们只有一个社保，今天特别高兴把商业保险的机构领导也请来了，事实上不要说非公立医疗机构，就算有点实力，占有很大份额的公立医院，我们在跟医保承办机构谈判的时候都缺乏谈判的筹码，你不答应他的条件你就不要签医保，没有谈判的筹码。本来很弱小的非公立医院，要跟医保谈判，政府规定我应该也进入医保，尽管我放开价格了，他说将符合医保定点相关规定的非公立医院医疗机构纳入社会医疗保险的定点服务范围，实行与公立医院机构相同的报销支付政策，落实很难，你还是参照公立医院收费价格，你执行那个标准，我就让你进，这个改革就名存实亡了。

　　第二，相对的难点，占绝对优势的公立医院机构相对于非公立医疗机构调整收费结构带来巨大的负面影响，公立医院挂号费都很低，公立医院药费很贵，民营医院把药物买得便宜一点，把挂号费涨高一点，我们家的门槛高了，院子低了，开药的钱上去了，看病不上你家来了，这是很麻烦的，形成一个巨大的阴影。

　　我简单说一下对公立医院的影响，这个影响将来趋势是公立医院在市场竞争中优势转变为劣势，政府多少还给我拨钱，离退休人员的工资政府还给，有些政府给我实行一点项目的经费，买一点核磁，几千万肯定没有问题，这非公立医院强多了。因此执行同一样政策的情况下，我并没有优势，公立医院在医疗服务的价格，在药品耗材价格上没有自主权，在竞争当中处于劣势。现在允许医师多点执业过程中，我们面对人才的流失问题更加严重。医生上非公立医院，人家还是医保报销，那里做一个手术两万元，你怎么留住你的人才，将会面临更大的劣势。人才竞争中的劣势，也会是公立医疗机构过于赖以生存人才技术上的优势，会逐渐的丧失。我们老强调公有资产保值增值，他用不用朝阳医院的名字，你这个名字是无形资产，现在公立医院资产的流失，你把特殊完全剥离给社会办，优质服务的技术资源从哪里来，这是不是国有资产，有优质的资源不能用，要给别人用，明摆着败家行为，不合理的补偿机制，会使公立医院医疗机构服务价格低，我们医疗价，这种优势难以体现在医疗服务收费总水平上，什么意思？你到我这里治一个阑尾炎，床位费20元，诊疗费7元，哪个都不贵，就是出院结帐的时候就是帐单不便宜。如果一个私立医院已经放开了这个价格，把该体现技术劳务价值的钱收到了，不靠卖药，不靠大型的检查，也不靠高质的耗材，总水平比你有优势，看起来你这里做手术才120元，他那里手术1500元，但是一买单总价格一定便宜。我就在医疗收费的总水平上没有优势，因为我获得补偿的效率太低，人家直接给老百姓要40元就可以了，我要卖280元的药，我没有优势。

　　第三，人事、分配制度的限制，使公立医院在医疗服务市场和人才竞争中的劣势更加突出，我想留住朱教授，但是想给朱教授年薪一百万，院长法人治理，你有这个绩效分配权，我有，但是工资总额我说了不算，无论我挣多少钱，无论我的经济效益有多好，每年人力社保部门要给我确定一个工资总额，给你画一个框。我挣出了钱，定了八个亿，你只能发八个亿。有一次北京市编办的领导让我谈一谈，我说了一个小时，他说你说点实实在在的，我说没有，因为如果说法人治理是一部全新的概念车，我的车开了，跑的还挺好，比别的车好多了，你要问实际经济效益，我说没有，因为这个车一直在驾校开，一直没有上路，不具备条件上路，所以我上不了路。什么意思？我说打一个比方，领导你是编办的，你这个部门还存在，领导您还在管着我，你现在还问我，我的工资总额社保控制了，你还问我有没有独立的奖惩权。但是领导很不高兴，你认为法人治理这个事没有意义了吗？我说谁说的，哪个司机都是从驾校出来的，当然有意义。

　　之后我谈一谈应对的措施，我为什么问郭司这个问题，在这样的形势我更关注加快理顺现行公立医院医院医疗服务价格体系，这个价格体系是要和谐充分体现医务人员的技术和劳务价值，我理想的价值体系就是把跟医生护士有关的，直接体现他的劳务和体现他的技术价值的项目大幅度的提高，要合理体现。同时在落实政府的六项基本投入政策的前提下，取消药品加成，取消耗材加成，所有大型设备检查不再计算成本折旧，既然是大型设备政府投入了，落实了，折旧可以不算。因为大幅度降低大型设备检查的项目，也就是说价格体系让医院不再通过医院药品、耗材和大检查来挣钱，这只是你治病的工具，跟医院的利益没有任何的关系，然后充分体现医务人员的技术价值，引导公立医院经营者靠技术和靠劳务去挣钱。

　　第二，我觉得要加快人事分配制度的改革。

　　第三，前面都是政府做的，我自己能做的，我要充分发挥公立医院现有规模优势和技术优势，还有品牌的优势，在市场竞争中占有一席之地。2，我能做到的是提高精细化的管理水平，在运营成本中努力提高运营成本的比重，降低其他成本的比重，提高医务人员待遇，我要防止我的人才流失。3、以病人为中心，不断优化服务流程和创新服务模式，提高公立医院医疗服务的质量和品质。

　　朝阳医院去年一年门急诊量是370万，每天的门诊量超过一万人，在这样的门诊压力下，任何时间到朝阳医院去，我的门诊服务大厅，各个楼层挂号窗口排队时间不会超过一刻钟，取药窗口不会超过五分钟，不是靠吹出来的，更不是无限制扩大窗口，两条，在患者就医管理上我实行了预约就医，预约挂号，还有分时段预约，不是一窝蜂的来。第二，我实行了通费式服务，所有的窗口既收费也挂号，挂号高峰来了的时候，所有窗口全打开挂号，开始看病一两个小时，挂号的人没有了，交费的人多的时候，所有的窗口都收费，我要付出很大的管理成本和精力，我为什么要提高这样的服务？因为我是改革试点，离我不远，像中日这些医院，人家不比我差，人家挂非5元，我家42元，凭什么还来？不优化服务能行吗？

　　时间到了，谢谢！