你会诊断眩晕吗？

　　核心阅读

　　眩晕是仅次于发热和疼痛的常见临床症状。由于多种疾病都可表现为眩晕，涉及神经内外科、耳科等多个学科，学科间未取得共识，所以误诊、漏诊现象比较普遍，病人到处求医的现象十分严重。当务之急是提升医生对眩晕的诊疗水平，促进各学科对眩晕定义达成共识。本文从神经内科的角度提出眩晕的诊断思路，以飨读者。

　　易把头晕头昏当眩晕

　　眩晕究竟是幻觉还是错觉，在国内同行间至今还存在争议。这里我介绍一下《辞海》的定义，以说明眩晕为什么应属于幻觉。《辞海》认为幻觉“是指在没有相应的客观刺激时所产生的虚假感知”，错觉“是对客观事物的一种错误知觉”。两者的本质差别主要在于前者并无客观刺激。眩晕是病人的主观感觉、客观实际并不存在的自身和外物旋转感，符合上述《辞海》中的幻觉概念，故将其定义为运动性幻觉似乎更恰当。 

　　眩晕虽然是客观上不存在而主观上又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的发作性感觉，但其又是由前庭半规管平衡系统病变所致。头晕主要是以在行立起坐卧等运动或视物之中，间歇性出现自身摇晃不稳的感觉，分别由深感觉、耳石、小脑和视觉系统病变所致。头昏主要是持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的感觉，由大脑皮质高级神经功能弱化所致。

　　眩晕、头晕和头昏，实际上是由不同靶器官受损和不同发病机制所致的三种临床症状。

　　由于人们平时对三者的区别注意不够，加之我国语言文字的特点，容易造成叙述和应用上的误导，因而有不少医生把很多主诉头晕和头昏的求医者误认为是眩晕病人，进行了较多不该做或错误的检查，延误了诊疗时机， 增加了病人的痛苦和费用。

　　有学者将头晕分为眩晕性和非眩晕性两类，把原本简单的头晕复杂化，不但混淆了眩晕和头晕的基本概念，更给眩晕和头晕的分类添乱，既不符合临床实际，也不利于眩晕的诊疗工作。

　　眩晕分类有几多

　　☆真性眩晕和假性眩晕  现有临床资料表明，所谓假性眩晕是以头晕和头昏感觉为主，与真性眩晕有本质区别。

　　☆中枢性眩晕和周围性眩晕  这是前人根据传统的周围性和中枢性神经系统解剖学观点对眩晕进行的分类。前者是指由脑干、大脑和小脑等中枢神经系统病变所引发的眩晕，后者是指由前庭神经核、前庭神经及其内耳迷路末梢神经等周围神经系统病变所引发的眩晕。此种分类法已被临床应用较久，对指导眩晕诊疗工作起到了一定作用。但位居中枢神经系统的前庭神经核病变引发的眩晕，是中枢性还是周围性，无法确定。 

　　☆颈性眩晕  是指人们转仰头动作中，由颈椎或（和）其周围组织病变压迫椎动脉导致其供血的延脑前庭核缺血引发的眩晕。此类病例不多见，但颈性眩晕滥诊现象十分严重。不少人将与椎动脉无关的颈椎增生，甚至将转仰头造成仅有的颈部疼痛、头晕或头昏等临床表现，都按颈性眩晕来诊治，导致病人长期服药、理疗，甚至佩戴沉重的颈托或做颈椎内固定术。还有人将Brun综合征、良性阵发性位置性眩晕和重型颈动脉扭曲等引发的眩晕也诊为颈性眩晕，非常错误。诊断颈性眩晕应特别谨慎，必须具备确切的临床体征和影像学证据。  

　　☆精神性眩晕  有学者认为，精神性眩晕是慢性非眩晕性头晕的一种，多见于主要依赖于视觉信息维持平衡的焦虑状态或具有焦虑性格的人。既然将精神性眩晕归类于视觉性头晕，就不宜再归类于眩晕范畴。

　　在此建议按眩晕病灶的定位分类：

　　1.核下性眩晕  由内耳迷路（耳源性）或脑底前庭神经病变（神经性）所致的眩晕。

　　2.核性眩晕  由延脑前庭神经核病变所致的眩晕。

　　3.核上性眩晕  由小脑、脑干（延脑、脑桥和中脑）或大脑病变所致的眩晕。

　　此项分类较简便实用，只要熟悉神经解剖和生理医学，就容易掌握并应用。  

　　可将眩晕发作分级管理

　　临床上极希望有一个既简便又能被医患接受的眩晕病情评估标准。国外学者根据自主神经反应强度分级：0级——无自主神经反应；1级——主要表现为心血管反应， 如面色苍白、脉率变化增快或减慢；2级——主要表现为腺体分泌，如流涎、出冷汗等；3级——主要表现为胃肠道反应，如恶心、呕吐和肠蠕动增强等；4级——程度最重，主要表现为强烈的自主神经反应， 如晕厥、休克、大小便失禁等。该方法的缺点是，对不伴有自主神经系统症状的高位脑性眩晕发作无法评估。

　　我们建议根据眩晕发作对病人日常生活的影响程度和康复快慢分级：0级——无眩晕发作或发作已经停止；I级——发病中和发病后病人的日常生活均不受影响；II级——发病中病人的日常生活被迫停止，发病后很快恢复正常；III级——发病中病人的日常生活被迫停止，发病后病人的一小部分日常生活不能自理；IV级——病人大部分日常生活不能自理；V级——日常生活被迫停止，需要别人照顾和帮助。

　　确诊疾病后再判断有无眩晕

　　眩晕、眩晕症、眩晕综合征等，属于症状型诊断，为当前特别是基层非专科医生所乐于接受。由于此类诊断缺乏定位、定性诊断依据，所以建议尽量少用。只能暂时应用于较疑难的初诊或正有眩晕发作而又不能进行细致检查的病人。 

　　建议根据疾病的病理基础进行诊断。如梅尼尔病、迷路炎、壶腹嵴顶结石病、耳卒中、听神经瘤、前庭神经元炎、Wallenberg综合征等，当病人患上这些疾病时，会有眩晕表现，此时医生对眩晕发作的病变位置和性质甚至病理过程都能有较深入的了解，所以疾病型诊断是最好而确切的临床诊断，应该推广。