NOTES保胆取石 先过感染关

  近日，“第三届哈尔滨NOTES暨内镜治疗技术国际高峰论坛”在哈尔滨医科大学附属第二医院召开。经肠道NOTES由于肠腔污染等问题阻碍了其临床应用。刘冰熔教授带领团队研制出一种肠道保护气囊，可以阻挡上游肠管内的肠液及粪渣流至术野。在此基础上，该团队开展的经直肠保胆取石术（TRGPC）和保胆息肉切除术（TRGPP）成为本次会议的最大亮点。

  保胆手术并发症少

  胆囊切除术后的消化不良、腹泻、十二指肠肠液反流，以及术后右半结肠癌患病率增高等问题推动了保胆取石术的发展。在经历了多年的探索与发展后，保胆取石术正被越来越多的医生与患者所接受。过去的关于保胆取石术后结石复发率问题一直存在着误解，认为复发率高，不能彻底去除胆囊结石患病的风险。然而，有研究表明，借助内镜直视下取尽结石，并在术后饮食习惯的调整，术后15年的结石复发率仅为3.9%，而并非采用老式保胆取石方法的30%~50%。

  保胆手术相对于传统的胆囊切除术具有失血少、并发症少和恢复快等优点。经皮保胆取石术(PCCL)、内镜微创保胆取石术(EMIC)得到了广泛开展。

  充气气囊解决污染难题

  经肠道NOTES入路对上腹部器官容易操作且不受性别限制，被认为是更有效的NOTES途径。但该路径的细菌污染问题是决定手术成功的关键。我们经过反复研究设计，自行研制出一种新型可脱离式肠道术野保护气囊。该气囊以医用高强度橡胶材料自制而成。在内镜治疗前，通过内镜及活检钳将气囊送入横结肠近脾曲的位置。待气囊充气后将充气管拔出，以避免充气管对内镜手术操作造成影响。该气囊可以阻挡气囊上游肠管内的肠液及粪渣流至术野。该气囊结合肠道的系统消毒能够确保术野的无菌环境使腹腔远离污染，进而避免术中及术后感染。手术完毕后，将气囊刺破并吸至真空后随内镜一同取出即可。

  在参考了大量国内外文献和大量的动物实验的基础上，我们开创性地实施了世界首例经直肠NOTES保留胆囊取石术(TRGPC)及胆囊息肉切除术(TRGPP)。在将创伤降至最小并极大程度减轻手术并发症的前提下完成对胆囊结石和胆囊息肉的治疗。截止到目前，已经成功完成经直肠入路NOTES保胆手术12例。通过文献查阅证实，这也是当今世界仅有的12例人类经直肠NOTES保胆手术。日前，关于TRGPC的报道已经被世界著名消化病学杂志《American Journal of Gastroenterology》接收。

  患者术后恢复更快

  纯NOTES保胆手术切除息肉和(或)取出结石操作流程：横结肠置入可脱离式肠道术野保护气囊；清洗肠道并以聚维酮碘溶液消毒肠腔；无菌内镜下以切开刀将直肠壁完全切开，内镜进入腹腔；腹腔内找到肝脏和胆囊并吸出胆汁；将胆囊切开一个能通过内镜的小切口；活检钳摘除胆囊息肉；取石篮取出胆囊结石/电活检钳钳除息肉；内镜下以金属夹夹闭胆囊切口；以无菌生理盐水反复冲洗腹腔；尼龙绳结合金属夹关闭肠壁切口；刺破气囊吸净气体并将其取出；观察置入气囊处黏膜无缺血及破损。

  患者术后当天即可饮水，第二天可进流食，且术后状态良好，术后除腹胀外无腹痛等腹膜炎表现，术后排便正常且不含有脓血。因肠道及胆囊切口小，且缝合严密，故愈合速度快，患者住院时间短。

  编 后：

  正如腹腔镜问世时所受的质疑不断一样，当“从直肠进入腹腔”刚被提出时，人们同样对此纷纷质疑。但质疑与争论也是技术改良的巨大推动力。从动物试验起步，到如今经直肠NOTES保胆手术变成常规的临床手术操作，刘冰熔教授及其团队以令人难以置信的速度，创造着一个又一个“世界首次”，从世界首创的内镜下逆行治疗阑尾炎，到以刘氏经口内镜下肌层切开术（Liu-POEM），再到世界首例纯NOTES技术经胃异位妊娠病灶切除术，以及世界首例人体经直肠纯NOTES保胆取石和保胆息肉切除术。从起初的不理解到目前各地患者争相而至，每一步都无比艰辛，但回头看来又如此值得。