防内镜污染离不开监测

　　据报道，美国华盛顿州的一名妇女向法院提出诉讼，原因是她的丈夫在一家现代化的医疗机构住院期间，使用了污染的内镜感染了耐药的“超级细菌”而死亡。据了解，被告医院遵循了相应的操作程序，但感染事件还是发生了。本文将对内镜消毒可能造成污染的环节进行分析，提醒大家要格外注意日常监测，避免发生内镜相关感染事件。

　　内镜操作所致的医院感染来源分为内源性和外源性。内源性是指来自病人自身的细菌，如皮肤、口腔等部位的细菌。而外源性是指来自内镜洗消不合格本身携带的细菌、病人检查时所处环境的细菌等。就内镜本身而言，由于是重复使用的器械，尽管每次使用之后的清洗、消毒以及效果监测均有规范和标准流程，但是由于内镜构造以及侵入性检查的特殊性，因此内镜相关感染仍时有发生。

　　消毒程序并非万无一失

　　内镜清洗消毒分8个步骤：预清洗（包括床边预清洗）、测漏、清洗（酶洗、机械擦洗，称为cleaning）、清洗（Rinsing）、消毒、清洗（Rinsing）、干燥和储存。

　　硬式内镜的清洗消毒相对容易，难就难在软式内镜上。原卫生部2011年发布的《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）》中对软式内镜水洗、酶洗、清洗和消毒等步骤、方法及要点进行了详细说明。其中强调初洗尤为重要，采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，保证浸泡时间充分，并进行化学监测和生物学监测，消毒后的内镜须严格按照规范进行冲洗与干燥，去除残留消毒剂，储存于专用洁净柜或镜房内。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒灭菌。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。

　　然而，由于内镜管腔长，加之各种附件的构造复杂，因此即便执行了严格的洗消操作，也还会发生细菌残留。洗消过程、发生侧漏和生物膜的形成等都是感染容易发生的环节。尤其是生物膜对抗菌和消毒具有高度抵抗和保护，让内镜相关感染更难控制，而且有机污染物（血液、蛋白等）在各种内镜管腔中残留，在存放过程中，腔内细菌也可借助残留的有机物快速生长。

　　灭菌效果监测至关重要

　　内镜消毒灭菌效果如何，能不能让人放心，日常监测是发现问题的重要环节。通过日常监测抽查、评价消毒灭菌效果，有问题能做到及时发现、及时改正。

　　美国出现了内镜引起的超级细菌感染事件后，美国FDA、CDC已经着手调查当前的内镜消毒程序，并于2015年2月出台了新的临时性内镜监测方案、采样和培养办法。新的监测方案指出，尽管内镜常规培养不是当前美国指南的一部分，但是最近与十二指肠镜有关的感染暴发促使医疗机构必须定期监测、充分评价十二指肠镜的消毒效果。可是，监测培养的最佳频率尚未建立，国际指南推荐的间隔范围为每4周到每年一次。一个医疗机构可以在内镜洗消之后进行周期性培养，如对每个十二指肠镜应每月或每60次操作检查后进行培养。一些医疗机构可以对十二指肠镜进行每周培养（如在星期五操作结束后选择培养）。另外，医疗机构也可在每次内镜操作、洗消之后进行培养。

　　洗消监测应从严并不断改进

　　美国新的推荐意见要求，成功的消毒是培养后检测不出任何高度关注的微生物（常与疾病相关的微生物），如革兰阴性菌（大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，或如铜绿假单胞菌的其他肠杆菌科细菌），金黄色葡萄球菌和肠球菌；少量的低关注微生物，如微生物与疾病相关性少和采集标本过程中潜在的污染造成，可以被偶尔检测到，如不包括里昂葡萄球菌的凝固酶阴性葡萄球菌、芽孢杆菌、类白喉菌等。通常，对<10个菌落形成单位（CFU）的关注度较低的微生物培养结果不需要干预；而对≥10 CFU的低关注微生物培养结果应结合医疗机构典型培养结果的背景进行解释。任何数量的高关注微生物如一个菌落或更多，都需要采取进一步的补救措施。

　　而我国2011年的推荐意见是，消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并记录，灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20CFU（菌落数）/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

　　总之，内镜清洗消毒的每一个环节都至关重要，任何一个环节如有差错则后果不堪设想。因此，内镜中心的工作人员需定期参加相关规范和进展的学习，严格执行操作规范和流程。对医院感染控制人员来说，除了在洗消技术上进行指导和监管外，不妨结合国外最新的推荐意见，加强对消毒或灭菌后的内镜进行采样、培养，如发现问题，应及时向临床反馈，追根溯源，对有可能被影响到的患者进行密切观察和采样检查，对出现消毒或灭菌不合格的原因进行充分分析，避免类似情况再次发生。