洋葱剥皮法破解发热难题

　　长期发热考验人

　　患者，女，79岁，因反复发热半年入院。

　　患者长期低热，多为午后及夜间发热，无明显畏寒，无大汗现象。第一次住院抗感染治疗，无发热症状后四天出院。住院期间体检发现左侧腹股沟有一无痛性肿大淋巴结，但位置较深，当时给予淋巴结穿刺检查，病理结果示：纤维细胞增生，局部少量淋巴细胞浸润。考虑盆腔肿瘤，医生建议行剖腹探查，但患者及家属未同意。

　　层层深入终确诊

　　患者出院不久因发热再次入院。我们采用剥洋葱皮的方法层层深入，最终确诊。

　　第一步：观察热型。患者属不规则性发热，这期间未用任何抗菌药，如热度不高、持续时间不长也没用退热药。

　　第二步：区分感染性发热还是非感染性发热。我们检查了如下指标：WBC5.2×109 /L，N0.85，碱性磷酸酶积分246分，阳性率94%，C-反应蛋白（CRP）59.9mg/L，细胞内毒素含量0.006EU/ml，ESR60mm/h，降钙素原（PCT）0.13ng/ml（正常值<0.5），中性粒细胞感染指数（CD64）14.21（正常值<2.75），骨髓粒系增生明显活跃，各阶段细胞均增生，胞浆颗粒增多增粗，综合判断为感染性发热。

　　第三步：给予抗感染治疗，观察疗效。患者有胆结石病史，曾行胆囊切除术，加做上腹部增强CT显示胆管上段扩张。我们使用胆管浓度高的抗菌药舒普深治疗，并加用左氧氟沙星和抗厌氧菌替硝唑，治疗两周无效，彻底停用抗菌药治疗。

　　第四步：排除自身免疫性疾病和肿瘤。患者是老龄患者，免疫球蛋白G19.1g/L，多浆膜腔积液，抗核抗体谱抗体皆阴性；CT显示腹膜后及盆腔肿块，行肠镜检查无异常，故排除或暂不考虑这两类疾病。

　　第五步：排除特殊性感染，即肺外结核。老年患者，低热，不规则性发热，血沉快，结核特异性T细胞抗体阴性，腺苷脱氨酶31U/L（正常值4~24U/L），结核LAM抗体阳性，结核38KD抗体阳性，请结核病医院会诊后认为可抗结核治疗，但未实施，等待第六步结果。

　　第六步：坚持做病理诊断是最关键的一步。由于患者不接受剖腹探查，尽管腹股沟淋巴结位置较深，但从CT上看腹股沟淋巴结影像类似于腹腔内大血管旁肿大淋巴结的影像，故决定还应该行淋巴结活检术，此法比淋巴结穿刺的结果更可靠。本院病理报告显示淋巴结结构破坏，见大量异常淋巴细胞弥漫性浸润，但免疫组化染色不支持淋巴瘤，考虑为反应性增生。结合临床我们认为淋巴瘤的可能性很大，坚持将病理送另一家医院复查，最后报告为霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞优势型。给予ABVD方案联合化疗后，患者体温逐渐恢复正常，康复出院。

　　要牢固掌握内科基础

　　总结这次成功确诊的经验，我有如下体会：1.正确的逻辑思维。首先要区分感染性发热和非感染性发热，感染病因中还要鉴别特殊性感染、肿瘤性发热、结缔组织疾病等。2.牢固的内科基础。尽管有先进的诊断手段，但内科诊断学基础也同样重要。

　　在日常的临床工作中，我们需要培养这几种能力：

　　1.掌握实验指标和正确分析能力。虽然感染性指标提示有感染，但事实上患者是非感染性发热。2.综合分析能力。最后坚持淋巴结活检就是从整体分析考虑做出的决策，实践证明这点非常关键。3.临床观察能力。每天巡视病人，注意蛛丝马迹。如可看到该病人中毒症状不重，无大汗，无特殊主诉症状。4.病史采集能力。多次到床边询问病史，不仅问患者本人，还要向家属询问，力求得到更多有用的信息。5.内外妇儿科疾病熟知能力。CT报告盆腔肿块，将我们引导到妇科疾病上；结核菌各类抗体阳性，又将我们引入结核病的圈套中；但从整体看，这些都无需紧急处理。

　　正确诊断长期发热原因待查的患者，需要内科基础要牢固。即便是我们行业内长期坚持的“三基”考试制度，也只能解决临床1%的“三基”内容，更重要的还是要持之以恒地学习。