福建附一医院院长谈医改：刀刃砍向看病难看病贵

　　12日上午，本报记者就这些热点问题专访了福建医大附一医院院长、2013年度全国卫生系统“改革创新人物”奖获得者林建华教授。他一一作了深度解析，并就今后我省医改的重点及方向发表了个人的独特看法。

　　他认为县级医院承上启下，是今后若干时间医改的重点，在今年我省将有50%以上县级医院实现药品零差价。位于大城市的公立大医院的改革发展，他提出了医疗集团化建设的崭新理念。

　　刀刃砍向“看病难”“看病贵”

　　公立医院改革分三大部分

　　市民生病，很多人第一时间想到的就是去福建医大附一医院、协和医院、省立医院等大医院看医生。可是，医院里人满为患，不预约临时排队当天很难取到号。福州市儿童医院床位很紧张，患者家属半夜排队等床位的情景就时有发生。“看病难”早已是众所周知的事。

　　林建华教授在福建医大附一医院院长岗位上一干就是14年，一直从事医院管理和改革工作。一边研究一边管理实践，他提出了公立医院改革的“三步曲”。

　　解决“最后一公里”问题，百姓看病感到实惠

　　医学是一门高科技的学科，更是一门经验和有缺陷的科学。医生不仅要掌握最先进的技术本领，还要补修对患者的人文关怀课程，因为老百姓，特别是“80后”、“90后”患者们有着更高的医疗服务需求。

　　有患者提出看病药费太贵了。医生得解释，早先时代，医生看病只凭患者口诉和望闻问切下诊断结论，开药治疗，由于没有客观的检查数据，难免带有一定的盲目性。后来，有了一系列的检查设备和手段，诊断的准确性就提高了很多。比如腰椎间盘突出病，医生可以根据X光片，结合临床症状凭诊治经验来确定病变的病况。但是，突出范围有多大？与神经根的关系是怎样的？后来，有了CT、核磁共振，影像学报告就更清晰准确了，解决了X光拍片无法解决的问题，安全性提高了诊断也更明确，医疗费自然就增加了。

　　检查项目增多了看病时间就长，走哪都排队，患者就喊“看病难”啦。此时，优化初诊流程提上了日程。多年前，附一医院除了正月初一至初三安排急诊加强班以外，其他时间都有安排医生门诊。医技科室实行错时排班，缩短患者等候检查的时间。同时大力推行“择日住院手术”，让患者先在门诊做好相关检查，同时排队安排住院，当等到床位时各项术前检查也完成了，从而缩短了术前等候手术的时间。手术后拆线可以到门诊，康复可以转到社区医院或回家休养，把床位让给其他更需要的病人。这样平均住院时间就降低了，床位的使用率也提高了。

　　14年前附一医院只有950张床位，现在发展到了2500张仍不够用。林建华教授说，患者原则上应该小病到小医院看，大病到大医院看，可是患者往往出于对大医院的崇拜和信任，不论病情轻重总是选择到大医院。患者来了，医生就不能拒诊，那么医院里每天人满为患，怎么办？

　　附一医院在有限的空间里尽量扩大医疗、门诊用房，在不同楼层分设缴费窗口的基础上又增设自动缴费机，出院病人的出院带药由护士送药到床边，在全省率先试点开展收费人员到床边办理出院结算，医护人员主动解决患者最担心的“最后一公里”的问题。

　　用“希望”激发医生的积极性

　　“医生给前面一位患者看病5分钟，后一位患者感觉等了几小时，等到自己看的时候又希望医生能多讲几分钟。”医生每次门诊都要看大几十个病人甚至更多，超负荷加班是常事。但他们和普通人一样，患者抱怨也会影响医生的工作情绪。因此，工作虽累还得激发医生的积极性，首先要做的就是让医生的付出与收入成正比。除了奖金和绩效，医院还要给医生创造好的发展平台，要给想做事的人足够空间。

　　附一医院实行干部竞聘上岗，14年来已进行了5轮中层干部竞聘。整个过程和结果完全公开公正，“能上能下”的弹性是其最大特点。有的人从副科升为了正科、有的人从正科降为了副科，甚至有的人从副科降为普通员工。医院没有给硬性指标。医院每隔一段时间还会拿出一些岗位实行全院竞争上岗，为德才兼备的优秀中青年提供“稀有平台”。

　　医院将来的发展主要看中坚力量。附一医院将重点培养放在了副高职称人员身上。他们学历高，年纪轻，都是博士、硕士而且拥有高级职称，薄弱之处是经验欠缺。于是，医院每年都实行公开报名，择优录取，送这些好中选优的副高们到先进发达国家、到国内一流医院研修和深造。对于高级专家和遴选出的优秀中青年专家，附一医院今年还将启动全新的生活津贴政策，减少他们的后顾之忧，放心做医疗、教学和科研工作。

　　剖析“以药养医”之说谈“可持续发展”

　　林建华教授说，医院发展的思路肯定是要可持续发展。这就与常说的“以药养医”悉悉相关。今年按规定50%以上县级医院要实现药品零差价。每省还列有2~3个“三甲”医院做试点。

　　政策规定，药品进医院都是经政府部门公开招投标后才准许。药品从医院售出时价格可以上涨15%，但每种药上涨价格最高封顶75元。小型或中型医院实行药品零差价，可以通过提高医疗收费和增加政府投入而平衡，但对于大医院补贴很高，难度大。林建华教授说，药品招标也不是价格越低越好。在一个地区一种消炎镇痛药100片装，招标后售价仅1.05元，扣除10%的派送费只剩下0.95元，平均1片才0.95分。药品以最低价格中标，长此以往就会出现三种情况：招标一个死一个、断续供货、以次充好。去年就有一种价格低廉的治疗甲亢病药出现过断货的情况。

　　药品定价要遵从市场规律。5月9日，国家发改委发布消息称，530种低价药品告别了“中标死”的噩运，这就是利好消息。

　　“以药补医”能否剥离？福建三明市进行了试点，将医保、医疗和医药实行“三医联动”。药品零差价后，85%通过医疗收费调整，10%靠政府投入，5%医院自已消化。林建华教授说大方向是对的，但是具体运行过程还需要进一步完善，比如大医院、中医院的医疗收费调费项目范围等。

　　总之，医改必须要遵从市场规律才能实现可持续发展。

　　未来医改：

　　重点是县级医院

　　大医疗集团化发展现雏形

　　医改将来的方向是什么，医改后的公立医院会是啥样？林建华教授从个人研究的角度进行了展望。

　　他说，从目前的医改政策看，今年推进50%以上县级医院实现药品零差价是迫在眉睫的事，这就需要极大地提升县级医院的医疗诊疗水平，比如诊疗质量、人员培养等。大医院实行对口支援县级医疗机构，既能实现相应的患者从大医院分流，又能让大医院的优质医疗资源辐射到基层医院，为更多的基层群众带来实实在在的好处。

　　而省市级大医院的改革，将进行优质资源下沉，实行医疗集团化发展。其形式多样，可能像集团公司，也可能是其他，总之不拘一格。

　　附一医院在9年前就进行了集团化改革试点。2005年，附一医院在全省医疗界首开先河，成建制接收了福建炼化公司职工医院，成立了福建医大附一医院闽南分院;2009年，附一医院先行先试，成立福建省台胞医疗服务中心，把它作为深化公立医院改革、为广大台胞台属和部分外籍人员提供优质医疗服务的平台;2011年，附一医院顺利完成了与福建省皮肤病性病防治院的资源整合，为福建省公立医院改革打破条块、整合重组提供了一个成功的范例;目前，附一医院又整合社会资本，在马尾合作筹建康复护养医院，探索公办民营，医、养相结合的新模式。

　　诠释医患纠纷：

　　“调解”只是初级产物

　　伴随着医改的进程，一个负面的产物“医患纠纷”，成为医改过程中必须面对的问题。“近年出现的暴力伤医、辱医事件，是民族的悲哀。”林建华教授说，医生在任何时候都不可少，包括战争年代。

　　“有时能治愈，常常在帮助，总是去安慰。”林建华教授特别推崇特鲁多医生镌刻在美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔墓志铭上的这句名言。他认为医学是一门经验有缺陷的科学，医生也是人，对疾病的认识有个过程。医院不可能治百病，医患是同一战壕的战友，疾病才是共同的敌人。

　　发生“医患纠纷”，医生最直接的伤害是尊严受打击。目前的处理方式多是调解，林建华教授认为这只是初级产物。医患纠纷的处理应该进入法制轨道，效仿交通事故处理方式，实行定级标准，再按级别赔偿。比如福建省医学会医疗事故鉴定委员会，鉴定就较客观，认定比例也相当高。

　　如何防止受伤害，林建华教授认为推行医护人员责任保险十分必要，医生个人和医院共同买单。医院是一个公共场所，有关部门要以公共场所的标准加强医院的治安管理，防患于未然。

　　林建华简介：

　　教授，主任医师，博导，享受国务院政府特殊津贴专家，现任福建医科大学副校长、附属第一医院院长、福建省骨科研究所所长、省医学会副会长。从事医、教、研工作30多年来，在国内外各级杂志发表论文160余篇，其中SCI收录23篇。他先后获省卫生科技进步奖、省科技进步奖13项。被授予“卫生部有突出贡献中青年专家”、“全国优秀院长”、“全国优秀科技工作者”、“福建省杰出科技人才”等多项荣誉。