乳腺癌筛查 争议声中期盼新技术

　　X线筛查效果受到质疑

　　事件始于去年初《新英格兰医学》杂志发表瑞士医学委员会相关报告，质疑是否应终止乳腺筛查项目。

　　研究者提出其论据。首先，从乳腺癌筛查项目开始至今，并未见其显著改善患者死亡和预后；其次，从筛查效果看未必是利大于弊，乳腺癌死亡风险减少与过度诊断并存。再次，大众存在认知偏差，多数女性对筛查的期望大于其实际效果。

　　同期，《BMJ》杂志发表了加拿大国家乳腺癌筛查研究（CNBSS）25年的随访结果，发现乳腺x线摄影组与对照组的乳腺癌确诊病例数差异很小，死亡病例数几乎无差异。

　　该研究纳入加拿大6个省15个乳腺中心的89835名40～59岁女性，随机分为乳腺x线摄影组（每年行乳腺x线摄影，持续5年）和对照组（不进行检查）。5年筛查期间，两组分别确诊3250例和3133例乳腺癌，25年随访期间死亡500例和505例。可见，两组乳腺癌的累积死亡率大致相同，但乳腺x线摄影组中106例被过度诊断为乳腺癌。

　　因此，加拿大研究者表示，年龄为40～59岁的患者每年行乳腺X线检查不会降低乳腺癌死亡率，同时还存在过度诊断风险。

　　支持筛查者仍是多数

　　这两项研究报告一经出炉就掀起了巨大波澜的原因在于，他们的观点与乳腺癌筛查全球共识的建议相违背。

　　持反对意见的人很多，比如来自梅奥诊所的乳腺项目主任Edith A. Perez、纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心放射科Carol H. Lee等专家均对CNBSS研究报告提出反对意见，认为与其他七个大样本乳腺X线摄影筛查的前瞻性随机临床研究结果截然不同。那七个大样本研究都显示，筛查组乳腺癌死亡率明显较低。

　　距这次争议4个月后，去年6月17日，同样是来自欧洲国家挪威的更大样本量的研究发表，使乳腺X线筛查的支持者们有了更足的底气。该研究纳入15193034例挪威女性，通过1986~2009年的长期观察发现，乳腺X线摄影筛查可降低28%的乳腺癌死亡率。

　　最终，基于美国癌症学会(ACS) 和美国国家癌症研究所(NCI)的共识声明、美国国家综合癌症网络(NCCN)和ACS的乳腺癌筛查指南及随机临床试验meta分析结果，大多数专家依然推荐40岁以上女性每年行乳腺X线摄影筛查。

　　筛查新技术令人期待

　　“中国抗癌协会”也推荐我国40～60岁女性每年行一次乳腺X线检查。可见，医生对乳腺筛查必要性的肯定。在笔者看来，自1963年美国最早开展乳腺X线摄影筛查至今50余年，由于科学技术与实践经验限制，乳腺X线摄影筛查意义的争论一直存在且一时不可能消失。除了能否降低乳腺癌相关死亡率之外，假阳性率过高所致过度诊断与治疗也是主要问题。那么，是否有其他筛查技术能进一步降低死亡率就成为目前令人关注的问题了。

　　去年《JAMA》发表的一篇来自美国样本量较大的回顾性研究显示，乳腺断层摄影与数字乳腺X线摄影联合使用可显著提高乳腺癌检出率，降低被召回进一步检查的人数。

　　该研究对美国13个乳腺中心454850例被检者分别在只应用数字乳腺X线筛查技术时期（281187例）和数字乳腺X线筛查联合断层摄影技术时期（173663例）内的乳腺筛查结果进行分析，结果发现，数字乳腺X线筛查联合断层摄影技术使召回率显著降低，从每千人107例降至91例；浸润性乳腺癌检出率显著增加，每千人2.9例增至4.1例。

　　近年来，以X线成像为基础的三维乳腺成像技术日趋成熟并应用于临床和试验性乳腺癌筛查。2011年，美国FDA正式批准乳腺断层摄影（Tomosynthesis）与标准的数字乳腺X线摄影结合用于乳腺癌筛查。断层摄影技术可消除重叠组织结构的干扰，使肿瘤成像更加明显，其形态和范围也更加清楚，继而降低因密度重叠而引起的假性病变的出现率。不过目前还没有证据支持乳腺断层摄影能够代替乳腺X线摄影单独用于乳腺癌筛查。

　　其他一些乳腺成像技术，如乳腺超声、乳腺MRI也可以作为乳腺X线筛查的重要辅助方法。此外，一项新的乳腺3D成像技术——锥形束乳腺CT目前也正在临床试验中，未来也有可能成为乳腺癌检查、诊断甚至筛查的一线方法。