微创外科要打破三个不平衡

　　□特约记者 宋琼芳

　　近日，由上海市第五人民医院普外科承办的首届浦江国际普外科论坛（微创篇）在沪举行。本次论坛主席、中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委员、第五人民医院普外科主任柯重伟教授表示，微创外科有3个“不平衡”需要打破，即临床治疗与研究不平衡、技术创新与理念更新不平衡、区域发展不平衡。

　　治疗与研究

　　没踩在一个点上

　　“微创外科正处于高速发展时期，但目前还面临不少问题有待解决。”柯重伟说，“首先是临床治疗与研究的不平衡，治疗水平不断上升，但相关的循证医学研究没有跟上脚步。比如，腹腔镜胃癌手术最主要的循证医学依据仍集中在早期远端胃癌方面；腹腔镜结肠癌手术早已得到美国国家癌症综合网络（NCCN）指南推荐，而腹腔镜直肠癌手术一直悬而未决。”

　　柯重伟表示，对于消化道肿瘤规范化治疗中存在的争议应当进行专家探讨。“譬如，淋巴结清扫范围、消化道重建等。如今，一些高难度腹腔镜胃癌手术，比如残胃癌根治术等逐渐发展；腹腔镜保功能胃癌手术，如保脾的脾门淋巴结清扫术、保功能淋巴结清扫胃癌手术等也相继出现。腹腔镜下消化道重建方式方法推陈出新，如食管空肠的双通道吻合等，这些新技术、新方法可说是‘五花八门’，那么，有没有通过对患者的长期随访来证实其价值所在？有没有通过大样本的数据调查来反映哪些技术切实可行，哪些技术还有局限需要改进？这些都促使我们必须加强交流，开展多中心临床研究合作，以及远期随访数据采集、数据库建立与共享等，推动新的指南修订与共识出台。”

　　技术创新与理念更新

　　速度不一

　　在柯重伟看来，技术创新与理念更新速度也不一致：一方面是微创技术处于高位平台运作，3D腹腔镜、机器人外科手术系统及NOTES等微创技术不断涌现；但另一方面，微创外科的理念却没有得到及时更新。

　　“从概念上看，微创外科要比‘腔镜’‘内镜’‘小切口’‘小径路’外科更为广泛，它不限于哪一种方式或哪一种器械实施外科手术，可以说，微创外科是一项技术，但更是一种理念，就是要达到最佳的内环境稳定（局部及全身）、最佳的诊疗效应。”柯重伟说，“技术进步通常伴随设备和手术器械的改进，这方面，很多医院都不吝于加大投入，但往往在过分追求技术创新的同时，忽略学科发展方向与目标。”

　　柯重伟认为，微创外科发展已走向“专科化”：各个学科都发展微创技术，不仅普外科、妇产科、胸外科、泌尿外科，还包括胃肠外科、肝胆外科、胰腺外科等。“亚专科分组、走专科发展道路，这是学科精准化、功能化的要求。但同时，多学科协作、整合医学也登上历史舞台，我们如今已经认识到有很多问题通过专科是解决不了的，这是对专业划分太细后存在问题的补救措施。如何协调专科精准化发展和多学科优势整合，才是微创外科需要思考的重要问题，而非一味追求技术突破创新。我们最终目的是为患者提供更规范化、更好的诊疗手段和模式。”柯重伟说。

　　区域发展

　　不在一条起跑线上

　　柯重伟认为，微创外科还存在区域发展不平衡的问题：受经济发展水平等因素的影响，南方普及率高于北方，东部沿海地区高于西部地区。就腹腔镜胃肠手术而言，我国各地区的手术规范化与标准化建设以及培训都不均衡，即便同一个地区，微创技术发展也存在较大的不平衡。

　　“胃部手术因为解剖层次较多、相对复杂，而且胃癌根治术难度系数较高、学习时间长，一定是在腹腔镜手术普及度较高的科室和医生间逐渐开展起来的。”他说，“但上海闵行区综合医院的微创外科医生相对紧缺，新技术也缺少交流，在学科建设、人才培养、规范管理等方面都存在较大差异。”

　　柯重伟表示，区域医疗水平差异的存在是不可避免的，不同医院的学科发展也不可能在同一起跑线上，但可以针对不同医院的发展水平，通过人才培养、理念传播、技术推广和普及等，拉近彼此的“距离”。通过整合区域医疗资源，加强与其他区域的交流学习，尽可能开展更多常规性的微创外科手术，例如胃肠道肿瘤的腹腔镜手术等，同时开展规范化的质量控制与管理，为更多患者造福。