切除巨大胸腔肿瘤 技术难点在哪

　　情景回放

　　超大胸腔肿瘤被成功切除

　　一个体积为30cm×40cm×18cm、重达6.5公斤的巨型肿瘤挤占在一位25岁女性患者的右侧胸腔中。3个月前，患者感到胸闷，进行性呼吸困难，不能平卧，当地医院CT检查发现右侧胸腔长有巨大肿瘤，后即转入肿瘤医院。进一步检查发现，巨大肿瘤已严重压迫临近重要血管，导致右肺不张，经穿刺活检诊断为脂肪肉瘤。但因肿瘤巨大，已经严重压迫心肺血管、食管等重要脏器，医生认为手术切除风险极大。

　　因为与河南省是对口支援单位，患者转入我院。在进行会诊后，从CT片中可以看到，巨瘤占据了整个右侧胸腔，使右膈肌、肝脏严重下压，使整个纵膈心脏向左偏移，并在心脏后面又突向左侧胸腔，占据左胸1/4空间，已形成严重的限制性通气功能障碍，每次吸入的空气已到生理所需的最低极限，不及时手术将导致患者因呼吸衰竭而死亡。

　　随后，我们为患者施行了右侧胸腔肿瘤切除术，手术顺利，术后病理结果显示为恶性脂肪肉瘤。目前患者已治愈出院，各项指标正常。

　　技术解读

　　技术保障方能克服手术风险

　　肉瘤多有外膜，患者未感胸痛，因此我们考虑外侵的可能性较小。CT分析，肿瘤根部在右下纵膈，是脂肪瘤的恶变，有切除的可能，但肿瘤罕见巨大，血液循环丰富，且为恶性，手术具有极大的风险。

　　一是肿瘤巨大，占满整个右侧胸腔，没有缝隙可以伸入操作。给手术带来极大困难。肿瘤虽有独立的膜，但局部粘连，其根部在最深的心脏后面，显露、剥离极为困难。术中通过切除第六肋骨，切断第七、八肋骨后端，并切断肋弓，切口向腹部延伸6厘米，即将下部骨性胸壁推向下方，从肿瘤的内下缘游离深入到心脏后左胸的肿瘤根部。

　　二是如何麻醉才能保证术中血压平稳和血氧供应。患者手术为右侧开口，术前就不能平躺，术中还得左侧卧位，将严重压迫心脏，所以须快速开胸。因为肉瘤巨大，开胸后要尽可能暴露，不可避免会使血压下降，血压过低则可能导致多脏器功能衰竭。怎样既能显露手术位置，又能兼顾血压，对麻醉技术是个考验。术中，麻醉师基本靠手控人工呼吸来维持血氧水平，通过桡动脉直接监测血压，一旦操作影响血压和血氧即暂时停止搬动肿瘤等操作。

　　三是能否将这个巨大肿瘤完整彻底地剥离出来。如先部分切除，对于恶性肿瘤来讲一是肿瘤易播散，二是不可避免的大出血将难以控制。为了防止极端情况出现，也准备了体外循环机备用，此举可以防止病人因不可控制的大出血死于手术台上。肿瘤在剥离时切断了右肺静脉，肿瘤切除后又成功吻合重建。（李  红整理）