法律面前 医生有哪些困惑

　　不少医生在行医过程中存在受法律法规约束之惑，这些困惑有些是因为医生对法律法规理解不透造成的，也有不少是因为法律法规本身含糊不清，即立法质量有待提高。本期将围绕后者展开讨论，看看医生都有哪些方面的法律困惑。

　　执业类别和范围带来的困惑最大

　　江苏省卫生法学会副会长  胡晓翔

　　放射科医生没有医学处置权

　　《执业医师法》规定医师在执业活动中享有“医学处置”、“选择合理的医疗、预防、保健方案”的权利，但这让放射科医生出现了困惑。既然具备了这些权利，自然就必须具备处方权，由此导出医嘱权，也就自然具备使用医疗器械和仪器、药物、手术的权利。“医学处置”及“医疗、预防、保健方案”的具体内容，也是随时代的变迁和学科的发展而不断演变的。“你们放射科医生不是从事临床工作”的看法，在过去有一定的道理，而在放射影像学技术日新月异的今天，业务内容拓展已经不可同日而语，毫无疑问放射科医生不会想得通，也绝不愿接受这一“规定动作”。

　　心胸外科不能开心电图报告

　　还有就是“为什么我们就不能出具心电图诊断报告”的困惑。按照卫生行政部门的解释， 执业范围为内科并从事心血管内科诊疗工作的执业医师可以出具心电图诊断报告单。但是，从事心胸外科的医师就不可以出具心电图诊断报告了吗？是因为“我们不具备专业技能”吗？急救医学专业、重症医学专业和全科医学专业的医师也不能吗？

　　中医师也有类似疑惑。中医类别医师的执业范围是：“1.中医专业；2.中西医结合专业；3.蒙医专业；4.藏医专业；5.维医专业；6.傣医专业；7.省级以上卫生行政部门规定的其他专业。”也就意味着，这几个专业执业范围的医师，都可能从事心血管内科诊疗工作，那是否都能出具心电图诊断报告呢？ 

　　现行的规范里，医疗机构不但有12大类33小类的划分，还有3级和10等的区分。同时，医师则被划分为两级4大类别（临床、中医、口腔、公卫），再有24种类别的资格考试。医生们的“身份”被刻上如此繁复的标签，貌似精密，实则弊端丛生，捆绑手脚。

　　因为，由于临床情况很复杂，且紧急情况经常发生，专科设置及专科业务内容又会有变动，以及病患的整体治疗需要，我们不可能为各级各类医疗机构和其中的各级各类医护技人员制订出明确详细的执业细目，即“规定动作清单”。甚至，我们至今都没有办法说清楚“执业类别”与“执业范围”的各自确切含义和两者的关系。也就是说，“不同临床类别”并无确切清晰的“相对应的执业范围”。人为设置障碍，让我们的一线从业人员如何明明白白地依从，如何理直气壮地依法行医？管理者又如何有效监管呢？

　　未设麻醉科实施麻醉成被告

　　去年，一位三甲医院麻醉科主任医师因应邀到某医疗美容诊所实施硬膜外麻醉而被告，理由是该医疗美容诊所登记诊疗科目为“医疗美容科”，没有“麻醉科”。这位医师颇为郁闷也很困惑：“没有麻醉科就不能实施麻醉术吗？”

　　诊所没有麻醉科，外请了一位老专家来做麻醉。卫生管理界一般会认为，没有麻醉科，医生做了麻醉，尤其是全麻或硬膜外麻醉，就是超范围行医，即属于超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。

　　这位麻醉科医师想不明白的是：麻醉是一个大概念，其中包含着很多种类的麻醉技术与项目，是临床各个科目下都广泛使用的常见、通用技术手段。像人流术、胃镜检查、耳鼻喉科的检查、口腔科的拔牙补牙等，都由各科医师自行操作，并不会邀请麻醉科派麻醉医师来操作。大多小型医疗机构如门诊部、诊所，也没有麻醉科这个诊疗科目。在外科教材里有专章讲麻醉，可见是作为外科医师的必备技能之一。这说明，麻醉并不是麻醉科、麻醉医师的专有行为。只要没有特别的专项准入规定，硬膜外麻醉（属于椎管内麻醉的一种），就应与局部麻醉、表面麻醉等一样，可以在各个科室实施。而且按卫生行政部门相关规定，医疗美容诊所的基本标准里未把麻醉科和麻醉医师作为必备条件，但又有哪一家医疗美容外科的诊疗行为不需要麻醉呢？

　　类似的困惑，也在口腔科存在。有的地方卫生监督执法人员甚至提出，没有放射科和医学影像专业医师，口腔诊所的口腔医师就不可操作拍摄牙片，更不许判读。这就涉及到口腔类别执业医师的业务范围，究竟是否包含“拍摄并判读牙片”这个技术动作。其实，这是口腔类别医师的基本功，只要是限制在为自己接诊的病人拍摄并判读与使用，就应该可以。这与产科医师利用超声探测仪随时探读胎儿心跳数是一个道理。

　　干康复就得放弃原专业

　　上海市嘉定区南翔医院  周海龙

　　一家综合医院按照区域规划拟开设康复医学科，但因人才紧缺未招聘到康复医学人才，所以选择自己培养。按照医师执业有关规定，如医师更改执业范围需进修两年才予变更，于是医院就派一骨科医师到上级医院进修两年。但该医师在办理执业变更时思想很矛盾，非常舍不得放弃原专业。执业变更后，该医师就不能从事原专业了，非常可惜。从节约宝贵的医疗资源角度上说，这也是一种浪费。如一名康复科病人患了该医师原专业的疾病，该医师明知是什么病，也有能力进行诊治，但也只有请其他医师来会诊，否则就是超范围行医了。

　　随着中国老龄化社会问题的日益突出，康复医师远远不能满足日益增长的实际需求，而其他专业医师改变执业范围又面临艰难选择。我们期待，对紧缺专业医师的执业范围适当放开，有条件地区允许双执业，在确保医疗安全的基础上又考虑到医师和医疗机构的实际情况，做出符合实际、合情合理合法的法律规定。

　　延伸阅读

　　医生不该受签字之累

　　航空总医院妇产科  李成付  蔡贞玉

　　2014年8月10日，湖南省湘潭县妇幼保健院一名产妇做完剖宫产手术并产下一子后不幸死亡。当时，经上级医院会诊，认同羊水栓塞的诊断，建议切除子宫。产妇的婆婆因要求生育二胎，故拒绝切子宫，多方动员近两小时，家属才签字，后切下子宫，但产妇终因抢救无效死亡。

　　生命攸关之际，这个知情同意书耽误了很多宝贵的时间，鲜活的生命转瞬即逝，留下人间悲剧。其实，医院是有权利强制性执行医疗措施挽救产妇生命的。况且在剖宫产过程中需要切除子宫是一个相关手术事件，知情同意书里已经涵盖了，可不必再签字。

　　知情同意书应该是一个系统、涵盖各个方面、简洁、不超过一页纸的医疗文书。想把所有的并发症罗列进去是不可能的。医学还在不断发展，很多药物、很多手术的并发症尚未完全搞清楚，因此应有兜底条款。过细罗列只会驱使病人及家属更加害怕，也是对病人的不负责任。让病人在短短5分钟内签下需要30分钟都不能读完、满是医学术语的知情同意书，在法律上会受到责疑。

　　在最短时间内娩出胎儿是世界范围公认的、最佳的挽救孕产妇生命的临床举措。我们的法律程序必须围绕并服务于临床实践，而不是反过来的。“不伤害病人”是这里的核心所在。

　　合法签字人依次由患者本人、法定委托人、直系亲属、法院裁决担任。若有合并手术，如输卵管结扎术、子宫肌瘤剔除术等，也同样如此。只有孕产妇自己有权利签字，一般认为家人是不能在没有授权的情况下签字的。特殊情况下，例如患者本人昏迷，家属又找不到，可以由医院负责人签字手术。这种非患者本人的签字，主管医生还可以通过电话口头知情同意，由证人如护士或其他产科/麻醉科医生和主管医生签字 。

　　明知他有病却不能伸援手

　　北京回龙观医院  王绍礼

　　诊室里，一位满头白发的老妈妈声泪俱下地说着自己孩子的情况：大学毕业快两年了，几乎没出过家门，在家里什么也不干，不与人交流，自称对面楼里好多人在监视他……老太太觉得孩子不对劲，曾说服他看病，但一提这事他就火冒三丈，坚决不就诊。无奈之下她求助于医生。

　　另一位30多岁的小伙子患有精神分裂症，整天骂骂咧咧，怀揣短刀，经常与邻居发生口角。因为担心他发病后会伤及无辜，邻居多次向当地居委会、派出所反映，希望能安排他住院治疗，得到的答复是居委会、派出所无权送他住院。

　　以上两个案例都涉及精神障碍患者的送、诊、治问题。关于精神障碍的诊治，2013年5月1日正式实施的《中华人民共和国精神卫生法》强调的核心原则是“自愿原则”，即“无伤害或危害，无非自愿”，其目的是充分尊重患者的就诊和治疗权利。患者在选择就诊地点和就诊方式、接受医学检查和治疗、进行康复活动的过程中，享有表达意愿和自主做出选择的权利。

　　然而重性精神障碍患者的一个最主要特点就是不承认有病、不愿住院。因此，实际操作过程中就出现了一些患者有病不能及时治疗，进而引发一系列其他问题的现象。

　　按照法律规定，第一个案例的医院、医生没有权利到疑似精神障碍患者家中接其住院，第二个案例的居委会、派出所也不能送患者住院。这是因为：第一，医生诊疗活动的地点是医院。第二，医生必须明确就诊者有精神障碍后，才能提出住院建议。第三，疑似精神障碍患者如果有监护人，合法的送诊人只能是其监护人，没有法律允许的情形别人不能代替。第四，法律规定非自愿住院只有两种情形：一是已经发生伤害自身的行为或者有伤害自身危险的，二是已经发生伤害他人的行为或者有伤害他人的危险。前者需经其监护人同意住院，后者公安机关可以送其住院。

　　现在的问题是，案例1中作为监护人的母亲有权利、也有意向送儿子住院，但没有能力实施，又没有达到必须由公安机关送住院的严重程度，想借助于医院、医生，但医院、医生面对情与法不知如何是好。案例2的监护人根本就没有让患者住院的要求，同样也没有达到必须由公安机关送诊的严重程度。尽管不治可能会对其他人有潜在的危险，但当前状态下没有理由对其强制治疗。

　　精神卫生法强调的自愿原则、尊重患者合法权益，在两个案例中都得到了体现，可是法律在强调精神障碍患者自由选择权的同时，是不是要顾及一下其健康权的维护，有病得到及时治疗？在维护患者合法权益的同时，能否平衡一下公众的利益关系？

　　作为医生，我们不忍心看到一位需要治疗的精神障碍患者，由于其不能作出正确的判断而放弃治疗，失去康复机会。

　　我们也不能容忍因为我们已经发现问题却不予以早期干预，从而出现没事—小事—潜在危险—危险发生的怪圈。

　　我们更不愿意看到一位精神障碍患者因为别人的歧视、恐惧而失去过正常健康生活的权利。

　　面对这些案例，我们该怎么做？

　　有法不依医生很受伤

　　山东省日照市自由执业医生  刘  刚

　　我们工作在临床第一线的医生每天面临很多困惑，最常见的是执业地点和超范围行医。另外，还有一个潜伏的炸弹也不可忽视，就是药物的副作用。

　　虽然药物出现副作用概率不是很高，属于不可抗力，但一旦出现这个责任谁来承担？现今是医生担责。法院和稀泥，即使你完全按照规定行医，没有任何责任也要承担一定比例的赔偿。因为在当今中国社会有法不依现象非常严重，老百姓也发现“闹”最好使。甚至行业主管部门的领导怕事情闹大了，也要你无原则地息事宁人，根本体现不出法制社会。这导致社会上盛行大闹大得、小闹小得、不闹不得的丑恶现象。法律的判决依据是：是否属于医疗事故，如果不属于医疗事故，那么再请某机构断定是否是医疗差错。即使医生没有差错，或者医疗差错和医疗后果没有任何关联，那么该机构也会和你商量，让你承担两三成的责任，然后法院再判决。