急诊抗感染：起始就精准

　　近年来随着抗感染药物的广泛应用，以及人们对抗菌药作用机制了解的不断深入，急诊抗感染治疗的新概念层出不穷，如经验性治疗、重拳猛击等。许多概念几经变迁，其内涵已发生明显变化。笔者在既往治疗理念“起始就正确”、“起始就准确”的基础上，提出“起始就精准”的四维理念，试图概括急诊抗感染治疗的基本原则。

　　1　用药要善于承上启下

　　“起始”是一个时间概念，包括过去、现在和将来。在抗菌药应用中，起始的内涵很丰富，第一，是对过去经历的继承，即抗菌药选择应考虑既往病史、用药史、月经史、过敏史等。如详细询问药物过敏史，防止服用抗菌药发生过敏反应；了解过去用抗菌药的情况，避免重复或重叠使用。

　　其次，起始也是将来发展的基础，即抗菌药选择还应考虑可能出现的不良反应。例如，选择氨基糖苷类抗菌药将来有可能会出现耳毒性和肾毒性问题；喹诺酮类抗菌药可加速骨骺愈合，18岁以下禁用。此外，还要考虑初始抗菌药治疗无效时如何选择下一种抗菌药等。

　　第三，起始更是现在选择的强调，即开始就应正确选择和合理使用抗菌药等。例如：1.按照临床表现和流行病学资料推测最大可能的病原体，像社区获得性肺炎的主要致病原为肺炎链球菌（10.3%），流感嗜血杆菌（9.2%），肺炎克雷伯菌（6.1%），肺炎支原体（20.7%），肺炎衣原体（6.6%），嗜肺军团菌（5.1%），据此可先给予经验性的治疗方案。2.胆管、牙周和妇科感染要首先选择针对厌氧菌的甲硝唑类抗菌药。

　　2　仅满足正确用药还不够

　　正确选择抗菌药是方向和路线问题，强调是否需要应用抗菌药，应用抗菌药是否有针对性，针对哪种细菌，选择哪类抗菌药。过去曾提倡的经验性治疗和针对性治疗等概念，均是基于“起始就正确”的理念。如根据血常规白细胞水平及降钙素原等指标，鉴别细菌感染还是病毒感染，后者不需要用抗菌药。社区获得性肺炎患者中有约1/3合并支原体、衣原体等非典型病原体感染，要选择能覆盖此类微生物的大环内酯类或呼吸喹诺酮类抗菌药。

　　准确对应的是模糊，不但是方向问题，还强调量，强调抗菌药种类和强度的选择，即在针对细菌种类不同选择大类抗菌药的基础上，再强调具体药品的选择（如喹诺酮类，是选择较弱的氟哌酸还是中等强度的左氧氟沙星，或更强的莫西沙星）。过去曾提倡的重拳猛击（Hitting Hard，重症医院获得性肺炎和ICU内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及MRSA），降级治疗（静脉给药转为口服治疗时血药浓度会降低者，如β-内酰胺类和大环内酯类），序贯治疗（抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度），转换治疗（指对急性或中、重度感染的住院患者，先静脉给予抗菌药，待3～5天临床症状有明显改善后，再改为口服抗菌药）等概念，都是基于此理念提出的。

　　3　须考虑病情、用药种类和强度

　　精准对应的是粗疏，可位移的质与量。它不但强调抗菌药种类和强度的选择，还强调根据所谓感染负荷，即与感染相关的病情危重程度来确定针对性的抗菌药（质：细菌敏感与耐药）、合理治疗强度（量：药品级别与剂量）。例如，重症社区获得性肺炎起始治疗，应首先评估严重程度，CURB-65 评分标准进行评估病情，其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治疗。CURB－65评分直接与病情严重程度相关，随着评分的增高，患者死亡率显著增高。

　　重症社区获得性肺炎还可应用预后模型（PSI）确定哪些患者可进行门诊治疗，根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置的分数不同；将所有条目得分相加，总分按＜51、51～70、71～90、91～130、＞130，分为I～V级。I～II级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上需要住院治疗。

　　“起始就精准”强调的是精确化，患者病情、抗菌药种类和抗菌强度三者构成三维立体概念。

　　自然世界是由时间和空间组成的，时间是一维的，空间是三维的，四维世界演绎着时空转换。透过现象看本质，急诊抗感染的新理念“起始就精准”，一个“就”字，将“起始”这个时间概念与“精准”这个空间概念有机联系在一起，组成四维概念。阐述这一认识，是希望急诊医生能运用哲学思维更加充分地理解急诊抗感染的治疗原则。