危重心梗救治要把握最佳时间窗

　　最近我院心内科成功救治了一位危重心肌梗死患者，记录如下供同行交流。

　　患者，男，43岁，以胸痛两小时入院。患者既往体健，无胸痛发作，吸烟20年，20~30支／天。查体：BP 90／70mmHg、T 36.5℃、R22次／分、P70次／分，神清，痛苦面容，肥胖体型，皮肤无黄染、无出血点，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率70次／分，律规整，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体：肝脾不大，主动脉听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。

　　急诊心电图：窦性心律，ST段v1-v3抬高0.1~0.2mv、avR抬高0.1~0.15mv，ST段Ⅰ、Ⅱ、avF、v5、v6压低0.05~0.3mv，ST段v3R~v5R抬高0.1~0.3mv，Tv1-v4高尖。急诊心脏彩超：未发现主动脉夹层表现。诊断为冠心病，急性前壁、右室心肌梗死。

　　征得患者及家属同意，我们给予患者急诊PCI（经皮冠脉介入治疗）治疗。冠脉造影显示：冠脉双支病变，前降支近端闭塞，右冠脉自中段闭塞，回旋支粗大。患者前降支和右冠脉同时急性闭塞，病情危重。一组人积极向家属交代病情，让家属了解病情严重性并征得家属的同意，为开通血管做准备。另一组人抽血化验凝血指标和评估肝肾功能，并积极给予患者抗凝和抗血小板药物，同时穿刺股动脉、静脉并置管，为安放临时起搏器和主动脉球囊反搏做准备。

　　我们首先开通前降支血管，选用常规导管和导丝，导丝通过后进行球囊扩张，闭塞血管远端血流显现，患者心电监护出现加速性室速，持续3~5分钟后恢复。血压轻度下降至80／60mmHg，给予多巴胺3mg静注后，血压恢复到90／70mmHg。病人有一过性胸痛，舌下含服丹参滴丸20粒后胸痛缓解。后于血管狭窄处给予3.0mm×21mm支架植入，常规压力释放后，远端血流好，观察约15分钟后病人血压、心律稳定。开通右冠脉，仍选用常规导管和导丝，导丝通过后，远端血流显现，于狭窄处给予球囊扩张，血管内血栓负荷重，给予欣维宁冠脉内注入，病人再次出现再灌注心律失常，心率下降至50次／分，血压降低至70／50mmHg，再次给予多巴胺5mg静脉注入。血压心律稳定后，于狭窄处给予3.5×29mm支架植入，常规压力释放后远端血流好，观察10分钟，病人血压、心律稳定。患者回病房后血压偏低，给予小量多巴胺静点升压，欣维宁静脉输注抗血小板，24小时后撤多巴胺静点，48小时后停欣维宁静点改低分子肝素皮下注射，9天后患者病情平稳出院。

　　该患者两只冠脉主干同时闭塞，如果不能在最佳的时间窗内给予及时有效的再灌注治疗，预后会很差。该病例的成功救治得益于患者能及时就诊，发病两个小时就到达了医院，为及时、有效地救治提供了充足的时间。