医生流动 要便利更要规范

　　□本报记者 孙梦

　　《医师执业注册管理办法》日前以国家卫生计生委令形式正式发布。新规在医师执业注册管理方面做出重大调整，尤其将执业地点由过去的某一家医疗机构修改为某一行政区域，引起多方关注。这是要让医生更加方便地“做兼职”吗？实施电子注册管理，是为了减轻和转移主管部门的监管责任吗？

　　医生执业“物理空间”大了

　　“政策法规比我们走得快！”3月2日晚，《医师执业注册管理办法》在国家卫生计生委网站挂出一小时后，博德嘉联医生集团CEO谢汝石就在朋友圈转发了《办法》原文，并配发了上述评论。

　　谢汝石对记者表示，对于推动医生区域内执业来说，新规可以说是一个突破性进展。“打破了以往医生执业活动的‘医院壁垒’，医生执业的‘物理空间’变大了。”

　　实际上，国家近年来一直在政策上逐步放开医师多点执业的“口子”。2009年《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》要求，稳步推动医务人员合理流动，研究探索注册医师多点执业。同年9月，原卫生部印发了《关于医师多点执业有关问题的通知》，明确对医师多点执业实行分类管理，并在昆明、广州等地先行试点。2011年7月，试点范围扩大，《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》要求公立医院改革国家联系试点城市、公立医院改革省级联系试点地区以及各省除上述城市外的2个地市，开展医师多点执业工作。2015年年初，国家卫生计生委发布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，提出医师多点执业实行注册管理，探索实行备案管理的可行性，并明确条件成熟的地方可以探索实行区域注册。

　　作为“吃螃蟹”的地区之一，天津市于2016年年底印发了《天津市医师区域注册暂行规定》，从2016年11月20日起，对符合条件的执业医师实行区域注册。

　　天津市卫生计生委医政处处长刘先夺说，医师区域注册除了促进医生流动之外，还进一步厘清了执业管理和人事管理的边界，即行政部门负责执业管理，审查医师是否具备行医资格，而医师与执业机构的关系应由医师和执业机构按照自愿原则，通过劳动合同或劳务协议的形式予以确定，这种制度安排符合政府职能转变的要求。

　　“不实行医师区域注册，分级诊疗的目标也难实现。”刘先夺说，“在基层首诊能力欠缺的现阶段，非常需要大医院医生通过帮扶、兼职、开诊所等方式对基层进行‘第二层强化’。”

　　国家卫生计生委医院管理研究所副所长付强认为，实施医师区域注册，符合现代医院管理中解放医务人员生产力、促进医疗资源利用最大化的理念，也能在很大程度上简化医师变更注册的行政审批程序。

　　减少限制不等于不规范

　　“原来，医师的所有执业行为都在一家医疗机构内发生，行政机关对医师的管理实际是由某一家医疗机构‘代位行使’的。区域注册后，执业医师的执业活动分散在N家机构，如何对医师进行事中事后监管，机构和医师间的法律关系和权利义务等，都需要随之调整、梳理和界定。”国家卫生计生委医疗管理服务指导中心副处长何铁强说。

　　“《办法》提出应确定一个主要执业机构，这一点非常重要。”首都医科大学附属北京朝阳医院房颤中心主任、哈特瑞姆医生集团创始人刘兴鹏认为，主要执业机构负责为医师办理相关审批手续、注销注册、定期考核等事中事后监管工作，对医师执业活动的管理和保障起着重要作用。只有保证主要执业机构的工作和医疗安全不受影响，才能让好政策更好地执行。

　　“在重新梳理相关管理规则的同时，还应进一步加快推进人事薪酬等相关配套制度的改革。”浙江省宁波市卫生计生委医政与科教处处长王涌指出，目前公立医院的人员核编、财政补助拨付、绩效工资总额核定、职工社保缴纳等，都是基于医务人员全职管理展开的。医生多点执业后，“五险一金”如何缴纳？主要执业机构如何与医生科学约定工作量？医院的绩效工资总额是仍然按照人头拨付还是按照实际工作量拨付？这些问题都对现行人事薪酬管理制度以及医院的精细化管理提出了新的挑战。此外，目前的医疗责任险多由单位按全职工作标准缴纳，今后将逐步过渡到医院和个人根据实际工作情况按比例分担，直至最后完全由医生个人出资购买。

　　对此，付强认为，国家放开医师区域注册，不等于给了医师“纯粹的自由”。区域注册只是执业地域的扩展，而医师的执业类别、执业范围等监管规则并未发生变化，而且区域注册实施后，医疗机构的合同管理须更完善。

　　执业行为都将纳入监管视野

　　除了建立医师区域注册制度，新规中的另一个政策亮点是明确实施医师电子注册管理。实施电子注册，用信息化手段管理医师，意味着医师可以在线登记自己的第二或第三执业地点、执业范围等基本信息，更新职称变动、定期考核等个人信息；医疗机构可以实时掌握医师的执业状况；公众动动手指就能查询自己关注的医师情况；卫生主管部门能够在线统计医师资源配置和分布，做到心中有底。

　　“对医师进行电子注册管理，符合‘放管服’改革要求，卫生行政部门从以往的偏重审批，变成了注重服务。”付强说，“这一审批职能的调整和流程再造虽然减少了行政部门办理审批的工作量，但行政部门的管理职责和责任并未因此减轻和转移，所承担的风险和压力反而更大。”

　　2015年8月，北京市在朝阳区部分三级医院和社区卫生服务中心启动医师电子注册试点，到2016年4月，这项工作已经在北京市推开。“目前，北京95%以上的执业医师实施了电子注册。我们对医师资源重新做了梳理，精确掌握了究竟有多少在职的从业医生，同时对已经不在职的医师进行了清理，真正让医师管理档案由‘死档’变成了‘活档’。”北京市卫生计生委医政处处长路明说。

　　除此之外，多位受访者还向记者阐述了电子注册在方便医师区域注册、建设医师诚信体系中的作用。“将医师所有注册行为电子化并纳入监管视野，为全程展现医师执业状态打下基础，也为各种管理决策的制定和颁布提供了依据。”何铁强说。