曹勇：超前布局抓医改

　　2012年年底，一项由第三方调查机构对青岛市民的问卷调查显示，有92%的居民对医改效果表示满意。在青岛市卫生局局长曹勇看来，这是整个青岛卫生事业改革发展成果的反映。“改革的晴雨表，就是老百姓满不满意；改革成效的标杆，就是医疗服务上去没上去，医药费用能不能降下来，医疗质量能不能得到保证。”

　　走在前面的改革

　　青岛医疗卫生体制改革的大幕，是从农村开启的。

　　“我们走的是农村包围城市的路子。”曹勇说。这位在新疆生产建设兵团磨砺过30多年的老知青，对基层农村医疗卫生资源匮乏的情况深有感触。

　　曹勇至今还记得，2006年他到青岛农村调研，发现有的卫生院房屋破旧，墙壁上还刷着文革时代的标语；有的卫生院设施简陋，产房需要靠生炉子取暖，一台80年代的老B超机还被视作珍宝……“这和青岛的经济社会发展极不相称！”

　　一场大刀阔斧的改革开始了。109家卫生院和4000多个村卫生室，都进行了标准化建设改造，配备必要的设备仪器。这项改革总共投入两亿多元，全部由市、县两级财政投钱，市财政拿大头，部分贫困地区甚至不需要县级财政配套，没有让卫生院为此欠一分债。

　　在基础条件改善的同时，基层体制改革也在同步推进。目前，青岛市95%以上的基层医疗卫生机构都实现了镇村一体化。青岛市经济技术开发区更是先行一步，政府为乡村医生全额补助农村社会基本养老保险个人应缴纳的8%部分，为其解决了后顾之忧，公立医疗机构的工作人员“下沉”到村中“包片”。“包片”人员与乡村医生建立起电话和网络联系，实行24小时技术支持。

　　“体制不变，基层设施改善了仍然是门可罗雀。”曹勇说，只有管理跟上去，医疗服务提升，才能从根本上提升基层医疗服务网络的水平。

　　改革重在细节

　　“青岛医疗体系改革体现在一个字：早。早做工作，提前部署。”曹勇说，青岛市政府办基层医疗卫生机构全部配备使用和零差率销售基本药物，提前一年多实现初步建立国家基本药物制度的目标。

　　不过，在表面平静的改革过程中，曹勇却敏锐地感觉到问题所在。青岛市对基层医疗卫生机构的补偿办法是核定任务、核定收支、差额补助，但激励医务人员积极提供服务的良性机制尚未建立起来。“为了解决这个问题，我们已经搞了两轮绩效考核改革，到目前，基层人员的绩效工资和固定工资比例已经调整为五五开。”（下转第2版）（上接第1版）

　　曹勇说，自己关注的另一个关键点是，乡村医生实行基本药物制度后，补偿是否到位。“为此，我们下了很大功夫，直接进村和村医建立直接联系的机制。督导是为了保证各项补助政策能够到位，如果补助不到位，就是在逼着基层‘另谋生路’。”

　　随着基本药物制度的推进，基层医疗卫生机构的工作模式正在由原来单纯的医疗转变为医防的有机结合。

　　“现在乡村医生对村里糖尿病患者有多少，高血压患者有多少，都了如指掌。”曹勇说，“对慢性病进行有效管理，是农村卫生革命性的转变”。从2013年开始，国家层面实施基层糖尿病管理与适宜技术推广项目也将青岛市作为试点。

　　“基本药物制度改革是医改的突破口，但这项改革不是简单取消药品加成，还要掀起更大的浪，这个浪就是综合配套改革。”曹勇说。

　　政府承担责任

　　在确保农村改革顺利推行的同时，青岛城市医疗服务体系建设也在如火如荼地开展。

　　“在资源增量和配置上，基本医疗的责任必须由政府承担。”曹勇说，青岛为此拿出上百亿元的投入，负责公立医院基本建设和大型设备投入。

　　在“十一五”期间，青岛市依据区域卫生事业发展规划，抓住2008北京奥运会帆船比赛举办城市医疗卫生保障、国家医药卫生体制改革的重大机遇，投资50多亿元，建设了青岛市市立东部医院、妇儿一期、国医堂、中心医院、西海岸医疗中心、中心血站、护理实训基地、北九水疗养院等卫生重大建设项目，新增床位数4000多张，已竣工启用的项目医院床位使用率均达100%以上。青岛市按照国际医院管理理念和标准，全力打造青岛市市立医院和青岛大学医学院附属医院2个高水平医学中心和15个区域性医疗中心，不断提升大型医疗机构的诊疗水平。

　　“‘十二五’期间，青岛市医疗卫生机构建设水平将达到全国先进水平。”曹勇说，青岛市一刻钟医疗服务圈和一小时三级医院网将进一步巩固，老百姓在一刻钟之内能享受到医疗服务，一小时之内能到达最近的三级医院。

　　“青岛市公立医院改革试点已在8家县级医院启动。”在曹勇看来，目前的改革，主要是对医院的，还不是针对医生的。青岛将考虑建立良性的利益导向机制，县级公立医院取消药品加成后，不仅只是补15%的损失，将医院的经济收益与主动控制过度医疗结合起来，通过价格补偿和财政补偿，医院不再通过卖药来挣钱，而是通过提供技术服务来挣钱。

　　2013年，青岛实现试点区、市、县级公立医院次均门诊费用比2011年降低5个百分点，药品收入占医药总收入的比重比上年度降低10个百分点，总体控制在40%以内，抗菌药物使用金额占药品使用金额的比例控制在20%以内。2013年，青岛试点市级公立医院医药总收入与2011年同比增加4%，增幅减缓近20%；门急诊同比增加5%，出院人数同比增加5%，次均门急诊费用同比降低10%，次均住院费用同比增加2%；患者个人支付比例降低2%以上。实现医药费用零增长，切实减轻病人医药费用负担。

　　“前不久我们对试点医院做了运行情况调研，和原来设计的目标基本一致。”曹勇说，改革的核心是补偿，补偿确定了，改革的底气就足。

　　静悄悄的改革

　　就在公立医院推行取消药品加成的改革时，另一项影响更为深远的改革也在青岛悄然进行。2011年，青岛在原胶南、黄岛、市南、胶州开展基层药房经营管理改革试点，实现了药品流通企业对基层医疗卫生机构的药房及其药品采购、配送、销售实行统一管理；加强电子监管，实现药品的全程可追溯；开展处方点评，将药事服务和用药管理延伸到村卫生室，确保群众基本用药安全。

　　在胶南，试点工作选择了一家规模大、信誉好、市场占有率高的医药公司作为全市药房管理模式改革试点企业，并规定，配送药品的所有权归药品配送企业，使用权归基层医疗卫生机构，实现医疗机构药房零库存；镇卫生院药房人员的人事、档案、工资、保险等仍由乡镇卫生院统一管理。

　　在经济开发区，则通过竞争性谈判的方式，最终确定两家企业配送基本药物。配送企业取得药房经营权，全权负责药房的人、财、物管理，实行自主经营、独立核算、自负盈亏。设定最小库存量和有效期警戒线，当药品库存量少于批次采购量的10%时，将及时补充药品。为彻底切断药品流通过程中企业和医疗机构之间不正当的利益链，各地在结算时均采用第三方支付方式，药品回款均经卫生行政部门专户定期上缴至省药品招标采购中心，配送企业所获利润不对基层医疗卫生机构进行返点。

　　“这项改革的意义在于，让社区药房由利润中心变为成本中心。在医药利益分开基础上，最终实现形式分开。”曹勇说，现在正在进行的取消药品加成是利益分开，这是改革的基础，随着公立医院改革的逐步深入，公立医院的药房也要发生根本改变，“青岛将抓住机会推行这一模式”。