县域要在共字上做文章

　　□首席记者 韩璐

　　在基层网底不断夯实、县级公立医院改革全面铺开之后，安徽省将医改重心转向了打造县域医共体。谈起这项改革，该省卫生计生委主任于德志说，医共体改革至少可以达到三重目的：将前期的各项改革串联起来、巩固改革成果；让医疗卫生机构各归其位，各司其职；将县域服务力量拧成一股绳，共同向保障辖区群众健康发力。

　　■从相争到相融

　　县域医疗服务共同体于2015年由安徽省首创，是一种通过整合县、乡、村三级医疗卫生资源，为县域居民提供预防—治疗—康复服务的整合型医疗服务系统，目前已在该省60个县铺开，今年年底即将实现全覆盖。于德志认为，医共体的核心在于“共”字，这意味着牵头单位和成员单位之间不仅仅是松散的连结，更是利益共同体、责任共同体、发展共同体。

　　记者了解到，2015年之前，尽管基层医改、县级公立医院改革已先后在安徽省推行，但县、乡、村三级医疗机构是各自为政、争夺病人的竞争关系；同时，患者就医无序现象比较严重，31%的县外就诊病人消耗了55%的县域医保资金。

　　让各级医疗卫生机构的关系从相争转为相融，靠的正是在医共体内部建立利益共享机制。安徽省天长市卫生计生委主任杨辅仁说，该市以市人民医院、中医院和天康医院为牵头单位，分别与16家乡镇卫生院结对组建了3个医共体，并以医共体为单位实行新农合资金按人头总额预付制（2016年为510元/人），将牵头医院作为医共体内的医保基金“守门人”，年底结算，超支部分由县级医院承担，结余部分则由县级医院、乡镇卫生院、村卫生室按6∶3∶1的比例分配。

　　“医保支付方式改革，把原来医院想方设法多花的医保基金从‘收入’变成了‘成本’，多花的每一分钱都是自己的，外转病人花的钱也要自己‘掏口袋’，倒逼医共体内各级医疗机构主动控制不合理医疗费用，降低患者外转比例，并尽量减少居民患病。”杨辅仁说，截至2016年年底，两家县级公立医院总医疗费用增幅为7%，同比下降近4个百分点；普通疾病、重大疾病市外就诊呈现“双降”趋势，与2015年相比，基金支出减少了1370万元。

　　同时，天长市还明确了不同级别医疗机构的功能定位，确定县级医院122种、乡镇卫生院50种确保收治病种目录，县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。截至2016年年底，天长市县域内就诊率达到92.24%，县域内就诊格局也发生了改变：基层医疗卫生机构出院人数占比由上年同期的11.99%增加到12.6%，近年来连续下降的趋势开始扭转。

　　此外，医共体改革还促使县级医院着眼于提高县域整体服务能力，真心实意带动基层能力提升。天长市人民医院院长许长松说，到基层医疗卫生机构开展帮扶工作已成为医院的一项硬任务。2016年，该院共下派专家840人次，开展专家门诊、查房、手术、授课3000余次，提供检验、心电分析、摄片诊断4000余次。天长市中医院葛维朝表示，该院医生与医共体内卫生院医师和村卫生室村医签订师徒协议，结成“1+1+1”师徒关系118组，并筛选62名医师定期到医共体内中心卫生院开展多点执业。

　　■医保将大家拧成一股绳

　　相对于城市医联体，国家卫生计生委科技发展研究中心副主任代涛认为，建设医共体对于县域综合医改来说，是一条较为适宜的路径。由于补偿机制和支付方式不合理，造成很多公立医院存在部分过度诊疗现象，县级医院特别是城市大型公立医院的门诊量都患有不同程度的“虚胖症”，推高了看病就医费用。“公立医院发展不能以量取胜，但从根本上实现转型还需要体制机制改革及时跟进。”

　　代涛说，由于在县域内人口数量和就医需求相对稳定，医保筹资、支付、管理责任相对明确，因此医保成了连结医共体成员之间的关键纽带，通过医保资金在区域内协同分配使用，最大限度地调动了各级医疗机构的积极性，提升了资金使用效率。

　　于德志则表示，共同的责任、共同的利益是医共体的真实写照。当资金总盘子确定下来，大家的利益被捆绑在一起后，医共体就必须统筹考虑哪些病该在县里治，哪些病该在乡里治，哪些病该做好防控，控费有了内生动力。可以说，医共体改革不仅促使新农合从医疗保险向健康保险转型，也促使县级医院告别“治病挣钱”的理念，转向以维护健康为目标，与疾控部门和基层机构联手防控慢病、提供合理治疗和连续服务。（下转第2版）（上接第1版）

　　于德志认为，医共体是一项基础性、关联性改革，下一步，要通过“接地线”“接天线”，推动有序就医秩序的建立。“接地线”，就是推进家庭医生签约服务和慢性病连续管理，让居民就医、转诊都在乡村医生的指导下进行；“接天线”，就是医共体在最大限度截留患者的同时，与城市大医院建立协作关系，倒逼三级医院成为转诊医院。

　　■仅有一个利益点还不够

　　对于医共体的政策完善，多位受访者提出了建议。比如，在当前改革方案中，“超支县医院承担、结余医共体分成”的提法值得商榷。代涛认为，在目前人均拨付金额缺乏科学测算和动态调整机制的情况下，县级公立医院可能面临入不敷出的窘境，甚至出现过度控制成本等行为。他建议在县级医保基金管理机构与公立医院之间建立医疗服务医保支付价格协商机制，定期对人均医保基金支付标准进行合理调整。

　　“要打造利益共同体，仅有医保基金一个利益点是不够的。”许长松表示，虽然制度设计时明确由牵头医院统一管理医共体内人员、经费、资产，但由于人员编制、财政补助等统一管理尚难以实现，目前仍是以技术帮扶为主。他建议，进一步实现医共体内部资源整合和共享，甚至可以把中心卫生院转变成县医院的“分院”，让县乡两级真正变成一家人。杨辅仁也表示，下一步天长将探索打造紧密型医共体，逐步将中心卫生院的人财物整体移交牵头医院统筹调配使用。

　　利益分配是否合理，是医共体改革能否可持续发展的关键要素。许长松认为，目前医共体内部利益共享机制还不够完善，比如医生下基层的费用从哪里出，给基层出具检验检查报告的费用怎么结算，都需要进一步细化。

　　此外，对于下转患者，基层能否接得住？实现上下互通，信息化能否撑得住？实现大病不出县，县医院医疗质量是否过硬？这些都是医共体改革绕不开的问题。代涛建议，尽快在县级医院推进临床路径和按病种付费改革，建立医保支付与医院利益挂钩机制，发挥政策叠加效用。同时，相关部门要完善医疗质量评价体系，对医共体及其牵头医院进行考核，将考核结果与财政补助、医保基金拨付及院长年薪等挂钩。