一把好枪，关键看怎么用

　　□本报记者 王潇雨 孙梦 崔芳 首席记者 谭嘉

　　被推上神坛的精准医学，正面临着滥用和落空的质疑。然而，任何科技发展方向都不能包打天下、包治百病，被寄予厚望的“精准”究竟会给医学的未来带来哪些变革？会给哪些患者带来好处？

　　质疑击中软肋

　　在国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心主任李青如看来，精准医学是学科发展最前沿的新概念，争论是免不了的，但要防止对有些概念的忽悠。而当前，最大的忽悠是把未来说成现在，把尚在研究的问题说成已经成熟的成果，把科研学科说成医疗行为，混淆概念。

　　“精准医学是一把好枪，关键是我们怎么用好它。”天津市肿瘤医院肺部肿瘤内科主任李凯对记者说，精准医学并不能包打天下，它的长处在于精、准、个体化，能发现过去没有发现的基因突变，据此研发的新药可以取得更好的疗效；它能把肿瘤中的分子机制搞得更明白精确，根据分子基础进行更对症的治疗。

　　不过，李凯也指出，目前的质疑正打中了精准医学的软肋，因为它能带给肿瘤患者多少改善还未可知。“肿瘤是复杂的，每群细胞之间都不一样，找到一个靶点并不能概括全部，而且检测点只能代表肿瘤当时的状态，之后还会变化。换句话说，只检测静止的单个基因没有意义，这些点必须串成线、连成网，并且进行动态观察。”

　　李凯坦言，现在的基因检测可谓遍地开花，检测数目从几个到几十个，甚至可达上百个。但临床医生面对厚厚的检测报告也是一头雾水，不知道它代表什么。所以，要实现精准，当务之急是对检测出的内容能够进行动态的生物学分析，才能真正服务于临床。

　　四大领域成果初现

　　浙江大学医学院附属第一医院遗传与基因组医学科祁鸣教授告诉记者，1990年，人类基因组计划刚启动时，可通过基因诊断的疾病总共只有61种。2013年，在60多个国家的3000多个实验室里已有接近1000种疾病可以诊断。到今天，已有超过5800种疾病可通过基因检测来诊断。目前，在欧美，遗传与基因组医学已经成为临床服务的常规部分，一是通过基因检测帮助确诊，为治疗方案提供依据；二是做疾病风险预测，为制订保健方案做参考。

　　北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所分子肿瘤学研究室吕有勇教授表示，美国食品和药物管理局已经公布了159个需要进行基因检测的药物或靶点，并指导用药。在美国、欧洲和日本，都有具备临床实验室标准认证的临床检测实验室，可提供遗传和分子诊断服务并运行得比较成熟。

　　首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心主任康熙雄则将精准医学目前主要应用范围总结为四大领域：与新生命相关的疾病领域，如体外受精的卵母细胞选择、孕妇产前诊断、新生儿先天性代谢病、先天性免疫缺陷病、单基因遗传疾病的筛查；对人的分型，过去用ABO血型和脏器移植的HLA分型，现在则可以通过基因测序进行药物代谢分型，把人群分为快代谢、中代谢、慢代谢和超代谢4类，预测药物对人的有效性和毒性等；生物药物，可以提前筛查抗体药物的适用人群；在肿瘤的筛查、诊断和评价上进行精细的指导治疗。

　　他表示，随着有了国家准入的仪器和试机，产前诊断、新生儿先天性疾病筛查已成为常规操作的技术平台；药物代谢分型领域正在迅速发展，尤其是心血管代谢药物、肿瘤治疗药物等领域的发展相当迅速。国家精准专项罕见病首席专家、北京协和医院副院长张抒扬则表示，目前公认的精准医学到达的程度，是通过测序技术检测了解基因的突变和致病基因，找到治疗的准确靶点。

　　未来还有更多想象空间

　　对于患病率和致死率居高不下的肺癌，广东省人民医院副院长、广东省肺癌研究所所长吴一龙教授说，相关治疗走到今天，已经接近了瓶颈。而这一领域的精准治疗能够一直在肿瘤学中走在前列，主要原因就是找到了EGRF、ALK两个基因突变，基因组治疗可以通过基因的异常来找到所对应的靶向药，给患者最佳的诊断和治疗。接下来，能够发现有用的、触动靶点的基因越来越少，必须从寻找基因的改变方面取得重大突破。

　　上海交通大学生命科学技术学院药物学研究中心赵立平教授表示，目前，该中心利用精准医学测量患者对药物的差异，指导药物的适用范围。但精准医学应有更广泛的内涵，它是能够涵盖整个健康管理的学科，需要把所有测量窗口打开，采集更多的变量，最后从变量当中寻找与健康的关系，再去做研究、去证明。

　　“事实上，精准医学还没有完全覆盖已有的应用领域，人们对测出数据的认识和理解还在不断深化中。”康熙雄举例说，比如基因转变为有效应的蛋白的过程中，需要通过核糖核酸（RNA）进行转化，但人们对RNA的认识非常有限，人类已经认识具有功能的编码RNA还不到全部核糖核酸的5%，所以对核酸的功能还需要进一步了解，才能准确应用于临床。“精准医学的道路是漫长的，要摒弃急躁，克服悲观的想法，利用现有迅速发展的技术平台，不断累积健康数据，覆盖更多的医疗和健康领域。”

　　“近几十年开始的核酸物质和染色体检测，是在疾病和症状发生之前可进行并预测的。”康熙雄认为，核酸监测平台的常规化，预示着医学预测时代的到来。2016年11月，首都医科大学临床检验诊断学系正式开设了一门新学科——医学预测学，希望通过大数据算法，对疾病发生发展规律或对个体健康和疾病进行预测。

　　采访中，多位专家表示，我国有大人群的优势，精准医学将大有可为。国家卫生计生委科学技术研究所人类遗传资源中心主任高华方说，方向是把大人群优势与国际上最新的科学进展结合起来，把关注的重点放在预防上，以更少的投入，让老百姓拥有更高的健康水平。