2014，心脏病治疗出现了哪些新技术

　　开篇语

　　每到年末，人们都要总结这一年的成绩与变化。从本期开始，周四的医学论坛版将邀请国内各学科的知名学者或团队，帮大家梳理不同领域今年值得关注的重要进展，看看每个领域今年的新亮点和大家关注的热点在哪里。——本版编辑

　　冷冻消融治房颤更简便更安全

　　心房颤动（房颤）是临床较常见的心律失常，因可继发脑栓塞成为致残率最高的心律失常。传统射频消融术是一线治疗手段，主要原理是采用射频能源加热导致病灶坏死，但存在技术难度高、术者的培训周期较长等特点，全国掌握该项技术的人员凤毛麟角，相对于数以千万计的患者，不啻于杯水车薪。

　　近年来风靡欧美的冷冻球囊消融为中国房颤患者提供了一个更为简便、安全的治疗手段。其主要原理为利用超低温使组织坏死，不仅大大简化了技术流程，疗效与传统手段相当，而且规避了射频能源加热导致的心脏穿孔等并发症。国际上已开始了较大规模的临床应用。2013年12月该项技术引入中国，为我国众多的房颤患者提供了新的选择和希望。

　　左心耳封堵让房颤抗凝一步到位

　　房颤是脑栓塞的主要原因之一，为了预防血栓发生，传统的药物治疗首选华法林，但服用后定期抽血监测使很多患者望而却步，近年虽然涌现了一些新型口服抗凝药物，但由于价格昂贵，严重限制了其应用范围。

　　多项国际临床研究结果表明，植入左心耳封堵器的临床疗效可能优于口服华法林。左心耳封堵可以使中风/栓塞/心血管死亡降低40%，心血管死亡率降低60%，全因死亡率减低34%。左心耳封堵装置已成为治疗持续性房颤和永久性房颤的新方向，特别是为高龄、有血栓／中风高风险而不能长期服用抗凝药物的患者带来了福音。

　　目前国内有两家公司自主研发的封堵器已经进入临床研究阶段，有望在不久的将来为广大房颤患者提供更为廉价的选择。

　　肾交感神经消融会“叫停”吗

　　2009年，澳大利亚学者率先报道了肾交感神经消融治疗顽固性高血压，其原理是通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性，阻断交感神经过度兴奋引起或维持的高血压，尤其是顽固性高血压。该方法一经问世，就得到了各国医学工作者的热捧。Krum和Esler等在顽固性高血压患者中进行的前瞻性原理求证研究（SIMPLICITY-HTN1）以及与降压药比较的随机临床试验（SIMPLICITY-HTN2），显示该方法安全、有效，因而大家热切期盼这项技术能在临床推广应用。然而，随后在美国进行的与假手术对照随机临床试验（SIMPLICITY-HTN3）发现：肾交感神经消融术与假手术比较，虽然安全性无虞，但降压效果在两组间并未达到显著的统计学差别，提示去肾神经导致的血压降低可能系安慰剂效应。这一结果使全球范围内对于该技术的热度出现了巨大滑坡，有人据此认为这项技术应该寿终正寝了。

　　那么，真的要将这种新方法直接打入冷宫吗？中国医学科学院阜外心血管病医院从2012年2月开始，至今共为70余名顽固性高血压患者实施了肾交感神经消融术，积累了一些经验与心得。我们的研究发现：在按我们设定的标准入选的顽固性高血压人群中，该技术降压疗效肯定, 能使其中约90%的患者有效降压，且未观测到严重的不良事件。因此，并不能因为SIMPLICITY-HTN3结果阴性，就全盘否定这项技术。当然，在没有获得充分的循证医学证据以前，该技术不应在临床上推广使用。研究者亦应对该技术的各个环节加以控制，开展规范化科学化的临床研究，进一步探索其适用人群，预测降压疗效的理想指标，优化导管操作策略，研发更好的消融器械。

　　经导管主动脉瓣置换实现国产化

　　2014年是国家“十二五”科技支撑计划和首都特色重点项目“经导管主动脉瓣置换”的收官之年。研究表明中国人群主动脉瓣二叶瓣的发生率明显高于西方国家，瓣膜钙化的程度数倍于欧美人群，这些特点决定了手术的高难度和高风险。

　　阜外医院牵头的我国第一个经导管人工瓣膜置换的临床研究项目组，经历了反复的失败和探索，数度优化我国自主研发、具有完全知识产权的人工瓣膜，摸索出一套术前评价方法和术中操作方案，达到手术死亡率与国外同类产品相当，并发症低于国外报道的满意结果。 2014年9月在全美介入心脏年会（TCT）的开幕式上，我国学者使用国产人工瓣膜VENUS-A为一例二叶瓣的主动脉瓣狭窄患者实施了TAVR手术，让来自全球的2万多名参会者目睹了中国人的成功。这是中国人的骄傲，在TAVR的发展史上具有里程碑的意义。

　　严重心功能低下也能承受心脏手术

　　大面积急性心肌梗死或反复心肌缺血导致心脏收缩功能下降，血运重建如冠状动脉支架术或冠状动脉旁路移植术（搭桥），不仅可以改善心肌缺血，还可以有效改善心功能。但严重心功能低下的患者，如射血分数小于20%或左心室内径大于80mm者，实施支架术或搭桥术均有极高的风险。

　　经皮左心室辅助Impella是近几年研发的一种新技术，它是将具有泵功能的装置经导管送至患者的心脏，帮助心脏泵血。和常规介入手术不同的是，术中需要较大的鞘管（13F），因而该技术的实施要求有一支经过严格培训的专业团队。

　　近期阜外医院冠心病中心在该技术支持下成功为两位心功能极度低下的患者实施了冠脉介入治疗，还协助心衰中心完成一例心源性休克病例的左心辅助，位列亚洲经皮左室辅助的前三例。

　　用“降落伞”封堵室壁瘤

　　急性心肌梗死后由于心肌坏死瘢痕形成及心室重构，可导致心脏扩大以及心力衰竭的发生，尤其是大面积心肌梗死合并室壁瘤的患者更容易发生心力衰竭，在临床上可表现为反复发作的呼吸困难、水肿，甚至导致猝死。以往对于这类患者除药物治疗外，可采用外科手术切除室壁瘤治疗，但手术风险很高，故临床应用受限。

　　2007年，美国科学家研制出一种介入方法可治疗心梗后室壁瘤形成的患者，即“经皮介入室壁瘤隔离术”。因为其隔离装置形似一个打开的降落伞，所以也称为“降落伞”手术。手术过程是通过穿刺股动脉，将折叠在导管内的左室隔离装置——“降落伞”放置到左室心尖部，在超声引导下将异常膨出的室壁瘤与正常心室隔离开，从而降低左室前负荷，改善心力衰竭患者临床症状及心脏功能。

　　该项技术最近几年在国外逐渐开展，积累了上百例的经验，并获得欧洲 CE 认证，初步结果已经验证了该器械的安全性与有效性。近两年经皮介入左心室室壁瘤隔离手术已被引入我国。目前国内共有10家医院正在进行上市前的临床注册研究。供稿团队：中国医学科学院阜外心血管病医院心内科