国家队直面零加成时代

□首席记者 韩璐
记者 孙梦 王潇雨 杨金伟
2017年，在中国公立医院改革与发展的历史上，注定将留下重重的一笔。公立医院改革由少量试点起步，从农村到城市，从基层到大医院，由点及面，步步纵深，今年即将全面铺开，这意味着在公立医院运行50多年的药品加成政策将彻底退出历史舞台。作为医疗战线的“国家队”，国家卫生计生委委属委管医院将怎样面对深水区改革的难点和痛点，如何迎接即将到来的发展拐点？
要一视同仁，也要一院一策
全面取消药品加成，对大医院运行的影响不可小觑。在彻底告别以药补医后，新旧补偿机制能否平稳交接，几乎成为每位大医院院长心中的隐忧。
四川大学华西医院院长李为民告诉记者，根据以往情况测算，华西医院在取消药品加成后，每年减少的收入大约为3.3亿元。即便通过医疗服务价格调整和医院内部挖潜增效能够弥补80%，那么对于余下的6600万元，政府责任不能缺位。
成都市患者占40%，成都市外、四川省内患者占40%，四川省外患者占20%。这是前来华西医院就诊患者的地域分布情况。李为民表示，多数委属委管医院的接诊患者仍然以本地人群为主，因此，在中央财政外，地方政府应该对“国家队”医院改革给予支持。
事实上，就在今年年初由国务院医改办举办的全国医改研讨班上，国家卫生计生委体改司副司长朱洪彪明确提出，“国家队”医院的主要精力仍投入在为地方工作，同时执行当地价格政策，承担地方政府要求其完成的公共卫生服务，因此，对于这些医院的政策性亏损，地方政府要给予补偿，推动委属委管医院参加属地公立医院改革。
“在上海市，大型公立医院一直站在医改前沿。”复旦大学肿瘤医院院长郭小毛说，从2015年年末起，上海开始采取渐进方式，计划分3次逐步取消公立医院药品加成。他表示，取消药品加成后，补偿不足成为上海各大医院面临的普遍问题，而这一问题在肿瘤专科医院表现得更为突出。借鉴一些地方的做法，实行“一院一策”的补偿方式，成为许多专科医院的期待。
“与综合性医院相比，肿瘤医院手术患者的均次费用和药占比相对较低，但由于为许多患者提供化疗服务，导致医院总体药占比相对偏高。因此，取消药品加成给医院运行带来的影响十分明显。”郭小毛说，由于实行了药品零加成，2016年，该院收入比前一年减少了1.3亿元，而获得的调价补偿只有大约4000万元，还有7000万元～8000万元的缺口没有补齐。尽管上海市已提高了门诊挂号费、手术费等部分医疗服务价格标准，但对肿瘤专科医院的补偿效果有限，还需要尽快有针对性地开展放射治疗等技术的成本测算，并及时调整服务价格。
多位受访院长表示，眼下对政府补偿能否到位的担忧并非毫无根据。中南大学湘雅医院党委书记肖平说，在医院目前的总收入中，国家财政拨款仅占不到4%，而地方财政又不予支持。仅以突发事件的救治为例，医院一年就要支出几百万元。作为大型公立医院，医院首先期待政府尽快补上欠账，同时加紧评估医疗服务价格调整和财政补偿额度问题，以真金白银帮助医院实现平稳改革，保障公立医院的公益性。
不能让“听话”的医院吃亏
在医疗服务体系的链条上，城市三级医院的主要功能被定位为提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。受访院长纷纷表示，要让大医院告别“大小通吃”，把优质医疗资源提供给最需要的患者，价格政策、医保政策都应予以引导激励，不能让“听话”的医院吃亏。（下转第2版）（上接第1版）
西安交通大学第一附属医院院长施秉银提出，取消药品加成后，不仅收入缺口的总量应当主要通过调整医疗服务价格的手段进行弥补，还要注意价格调整的结构——特别应该提高著名专家的挂号费、床位费、治疗费等，以及大医院三级、四级手术的诊疗费用，引导大医院转型发展。多位受访院长提出，医保政策也应鼓励大医院收治重症患者，不能重患收得越多，承担的风险越大，医院反而赔得越多。
此外，三级医院还承担着对下级医院进行业务技术指导和人才培训的任务，以及培养各种高级医疗专业人才的教学任务和重要科研项目，尤其对于大学附属医院而言，在教学和科研方面的投入压力相对更大。李为民表示，目前我国临床研究和临床转化研究相对滞后，如果不尽快重视起来，我国医学发展很难站在世界前沿。同时，调动高水平三甲医院积极投身医生毕业后教育和继续教育的积极性，才能促进医学生在高水平上的同质化。为此，国家应加大对大医院教学、科研方面的支持，分担大医院人才储备和科研投入等方面的压力，激励“国家队”医院做强学科，培育人才，提升百姓获得感。
激发每个“细胞”的活力
多位院长提出，积极实施内部管理改革，有效调动方方面面的积极性，实现内部挖潜增效，促进医院科学发展，也是公立医院积极应对改革挑战的一大法宝。
李为民表示，华西医院作为一个人才的“蓄水池”，一直致力于通过构建合理的管理体系和薪酬体系，把1万多名员工的积极性调动起来，激发每一名员工的活力。医院实施岗位分级管理，包括医师12级、护理12级、技师12级、行政后勤12级。明确的岗位职责和考评体系，构建起各级人员的升降通路，使每个人都能够根据现状树立发展目标，努力达到自己的合理位点，把事业做得更好。华西医院还实施核心岗位管理，20%的人进入核心层。如果能成为医师核心层的医疗组长，和医生助手的绩效差距能够达到5倍左右。
肖平介绍，为了调动医务人员积极投身医改，医院把医院和医务人员的发展绑定在一起，通过增加误餐补助、晚夜班费，提高一线人员津贴和劳务补贴等多种方式，改善员工工作环境，提高员工生活待遇，为医务人员提供更多发展机会和更大职业发展空间。同时，医院还积极推行主任医生负责制，打造学科团队，提高科室凝聚力。
实行药品零加价在即，药品消耗即将成为医院的“完全成本”。此时，医院纷纷下定治理不合理用药的决心，致力于铲除“高价药”“促销药”，规范医务人员的处方行为。肖平直言，目前湘雅医院有关部门每个月都会排出用药量前10位的医生和用量前10位的药物，把用药数据晒在阳光下，同时聘请退休教授组成的团队抽查病历，检查用药的合理性。对于不符合要求的，除了点名通报、教育警示谈话，还要扣罚劳务费、停止处方权，直至严肃处理。因为开大处方等问题，医院曾经解聘了两名教授。