推两票制是时候了

□首席记者 韩璐
不久前，媒体曝光上海市、湖南省部分医生收受回扣，再次令公众关注药品流通领域的问题，并期望推进药品采购“两票制”政策。
先行地区已取得成功经验
2016年8月19日召开的全国卫生与健康大会明确要求实施药品购销“两票制”改革。2016年最后一个工作日，中央深改组第31次会议再次提出推行“两票制”。今年1月6日结束的全国卫生计生工作会，将推进公立医疗机构药品采购“两票制”列入年度重点任务。1月9日，8部门联合印发的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，则从操作层面给出落地“施工图”，并提出力争明年全面推开。
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，药品流通领域积弊已久，仅靠市场自发调节短期内难以取得成效，必须坚定不移推行“两票制”，用有形之手砍断灰色利益链条，降低药品虚高价格。
资料显示，2015年，全国约有药品批发企业1.35万家，而排名前4位的企业销售额市场占比仅约1/4。这与全球流通体系的发展趋势明显相悖。在美国、法国和澳大利亚，前3位批发商均占据全国药品市场份额的90%以上。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福认为，我国药品流通领域长期存在的“多、小、散、乱、差”情况加大了监管难度，导致药品流通市场挂靠经营、过票洗钱、买空卖空、带金销售、偷税逃税等乱象严重存在。
梁万年表示，压缩流通环节是推行“两票制”的直接目的，主要是针对药品购销过程中存在的环节较多和多级代理等问题，使中间加价透明化，让流通市场得到净化，让药品价格回归合理水平。（下转第2版）（上接第1版）
国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏介绍，推行“两票制”符合国际通行做法。药品成为医疗机构成本后，流通链条通常会压缩为“两票”模式。相比众多欧美国家直接控制流通企业利润水平的实践，“两票制”还算不上过度干预。“两票制”结合公立医院改革，有助于加速破除以药补医机制，建立富有效率的流通体系，快速调整已被扭曲的产业结构。从国际经验看，在药品市场集中度提高后，国家不仅可以对市场进行有效的监管，监管成本也将大大降低。
目前，推行“两票制”的外部条件已经基本成熟。梁万年表示，近年来，一些药品生产企业自建营销网络，在重点城市直接销售或委托配送，已自发形成“两票制”；一批大型药品流通企业通过兼并重组，流通网络进一步健全，基本覆盖全国地市级层面和部分县级层面。调研中，一些企业表示，在信息流和物流如此发达的今天，推行“两票制”没有障碍。随着今年营业税改增值税的全面推开，票据管理更加规范，也为推行“两票制”创造了有利条件。更具说服力的是，三明市及福建省已分别在全市和全省范围内推行“两票制”，药品虚高价格不断降低，取得了成功的实践经验。
药品流通领域将加速洗牌
商务部近日发布的《全国药品流通行业发展规划（2016-2020年）》提出，到2020年，要培育形成一批网络覆盖全国的大型药品流通企业，药品批发百强企业年销售额占市场总额90%以上。多位专家表示，推行“两票制”，无疑有利于企业做大做强，走上集约化、专业化之路，药品流通领域将加速洗牌。
中国医药商业协会执行会长付明仲认为，在“两票制”政策引导下，我国药品流通行业将涌现出一批千亿级的规模化、集约化、智慧型现代医药流通企业，提高流通市场集中度，形成一批跨国大型药品流通企业。中小商业公司则可以趁机与强者联合，实现自身转型升级。过去依靠偷逃税收、倒票过票等方式获取“利润”的企业，将被淘汰出局。
资料显示，福建省实施“两票制”后，原来的上百家商业公司到最终只剩11家。毛宗福说，特别值得说明的是，根据福建经验，原有商业公司绝不是简单的关、停、并、转。对于从事真正商业活动的公司，是通过合并重组，提升服务能力、服务效率、盈利能力，并走上规模发展、内涵发展之路的一次转型升级。
“肥瘦搭配”做好药品配送
梁万年表示，推行“两票制”的过程中可能会受到以代理、过票等为主要业务的部分企业的反对和阻挠，但改革就是要动这些企业的“奶酪”，净化药品流通市场，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为配套补充的城乡药品流通网络，促进行业健康发展。
毛宗福提出，实施“两票制”后，药品物流环节将会非常透明，不仅会给流通企业带来改革“阵痛”，还有可能形成局部市场垄断或者市场“真空”，影响药品供应保障。“两票制”作为治理流通乱象，促进医药产业集约化、专业化发展的过渡性措施，其方向没有错。但是，这项改革必须因地制宜、循序渐进，打好政策组合拳，前招后手都得准备好，绝不能让企业或老百姓为改革买单。
梁万年表示，推行“两票制”过渡期间，可能会对部分低价药品、用量小的药品的供应带来一些影响。由于这些药品生产企业不愿零散销售，配送企业因销售量有限，面临过期失效、经济损失等问题而不愿大量采购，因而可能会影响到供应。“为此，我们要求流通企业按照远近结合、城乡联动、‘肥瘦搭配’的要求做好药品配送，在配送用量大、利润高的药品的同时，也要配送那些用量小、价格低的药品，总体保证利润平衡和市场供应。”
梁万年强调，为保证改革平稳推进，《通知》规定药品流通企业为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许再开一次药品购销发票，但县级以上公立医疗机构必须坚定不移地执行“两票制”。中央各有关部门要实时督察，鼓励实行医疗机构和生产厂家直接结算药品费用的“一票制”，对偏远地区允许“三票”，但必须要杜绝“四票”。