回扣背后隐藏着扭曲和错位

□刘志勇□

上海、湖南6家大型医院的个别医生收取药品回扣，比例高达药品价格的30%～40%，甚至有医生3分钟内收取4份回扣，而医药代表的提成则为药品价格的10%。近日爆出的这则电视新闻，在行业内外引发一系列强烈反响，两地卫生计生行政部门迅速行动，对报道中涉及的药品回扣事件展开调查；国家卫生计生委也连夜回应，严查高药价回扣歪风，并派出督查组分赴沪湘两地。
无可辩驳，医生收受回扣于情、于理、于法都是说不过去的。但是，问题到底有多严重？所有药品都有高达三四成的回扣空间吗？有多少医生在往自己兜里揣着回扣？没有严谨的调查不能妄下定论，尽管医院、医生有使用高价药的冲动和倾向，甚至收受回扣成为行业“潜规则”的说法已经由来已久。
事实上，对我国医药卫生体制弊病有所了解的人都该知道，高药价、高回扣只是容易看到的“恶果”，真正的“祸根”远非如此简单。在经济实力薄弱的时代，以药补医成为政府办医疗机构无可奈何的补偿渠道，医院生存和发展的资金，一大块需要由药品收入来提供。即使在公立医疗机构回归公益性已成社会共识的今天，各地各级政府的办医责任也远没有真正落实到位，加之定价畸形的医疗服务价格一时难以完全纠正，行业薪酬制度改革尚未全面触及实质；这也导致医务人员的合法收入长期无法与自己劳动价值相匹配，导致即使全面取消药品加成，仍然难以彻底斩断赖以输血的“药品脐带”。
从缺医少药的时代走来，我国的药品市场一直处于质量低下而秩序混乱的状态，重复生产、恶性竞争，长期的价格管制导致一定的市场失灵。如此一来，“医”的供血不足产生利益需求，“药”的定价虚高留出输送空间，就造成了过度医疗和药品回扣的畸形现象；如果医药分开的改革没有真正到位，无论药品以何种方式采购和使用，这种利益输送可能都很难从根源上剜除，“假新药谋高价”“优质药降价死”等“歪瓜”就依然有生存的土壤。
从管理粗放的时代走来，虽然我国已经建立起覆盖全民的基本医疗保障，但医保基金的管理距离科学化、精细化的要求仍然相去甚远。长期以来，医保基金倾向于定额包干式的简单管理，通过“四两拨千斤”的经济杠杆规范临床医疗行为，促使药价回归合理的作用远远没有得到发挥和利用；医保的秤砣找不准位置，医改这杆秤就很难保持平衡。
如此，高药价、高回扣是公众容易看见的问题表象，其背后隐藏的种种体制机制错位才是问题的本质。近年来，新一轮医改克服种种困难逐步推向深入，也正在触及根本性的体制问题，在这样的时间窗口爆出“大新闻”，更应该成为社会各方进一步凝聚共识的动力，进一步加强医疗、医药、医保的协调联动，咬紧牙关、啃硬骨头，整体推动医改向前迈进。而全体医疗卫生从业人员必须要认知的是，医德医风是医务人员的必备条件和必修课程，医者的形象和地位需要医者群体依靠自强、自律、自尊来树立和赢取。
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