盆底功能障碍 治疗须有整体观

　　联合缺陷患病率较高

　　盆底功能障碍性疾病具有较高的联合缺陷患病率。我科2005年的一项调查发现，北京郊区已婚女性，尿失禁患病率为35.3%。尿失禁患者中56.7%伴随阴道前壁膨出，44.8%伴随阴道后壁膨出，31.3%伴随有子宫脱垂。子宫脱垂患者中合并压力性尿失禁者占62.5%。上述数据表明，盆腔脏器联合缺陷在女性盆底功能障碍性疾病中较为多见。

　　我们进而对盆腔脏器联合缺陷患者的临床症状进行研究，结果显示尿失禁患者有60%合并阴道内肿物脱出，45.7%合并便秘，盆腔脏器脱垂合并便秘占40%。因此，临床医生应当在诊断治疗前确定伴随症状的存在与否以及严重程度，特别询问一些与下尿道和胃肠道相关的症状，综合整体评估，才能正确诊断疾病，确定适宜的治疗方案。

　　多学科诊疗更科学

　　患者在首诊科室就诊后，即在门诊进行盆底功能综合评估，除常规询问和检查排尿、排便、脱垂相关问题外，应根据患者情况选择相应的辅助检查，包括尿动力学检查（妇科或泌尿外科）、盆底肌电图检测（妇科门诊）、肛肠动力学检查（消化内科）、盆腔动态核磁检查（放射科），盆底超声检查（超声科）等整体评估患者盆底功能状态，根据评估情况，在门诊进行相关科室医师会诊，制定个体化的多学科综合治疗方案。

　　盆腔器官脱垂（POP）可发生一个或多个盆腔器官及结构下降，包括有阴道前壁脱垂伴尿道下移及膀胱膨出；子宫脱垂；阴道后壁脱垂伴直肠膨出、肠疝等。现国际通用的分期方法是盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)，较传统的分度法更客观、准确,有很好的可信性和可重复性。但国内很多临床医生还没有掌握POP-Q评分标准，临床中还使用传统的分度方法，严重影响盆底功能障碍性疾病的诊治及与国际接轨。

　　辅助检查手段的研究及应用：尿动力学检查，对女性盆腔脏器脱垂合并排尿功能障碍的诊治具有重要意义,可以减少漏诊率，节约医疗资源。肛门直肠测压检查，可较客观地评估直肠的功能，为评估病情及指导治疗提供客观依据。经会阴三维超声，可较好地显示盆底的解剖结构，可用于观察盆底解剖结构缺陷。动态核磁及盆底3D重建，对盆底解剖结构、缺陷部位的评估及手术前后的对比等有其他检查不可比拟的优势。但临床中并非所有盆腔脏器脱垂患者均适宜行MRI检查。因此，建议动态核磁成像主要适用于前盆腔和中盆腔脱垂较重者，可避免不必要的检查和医疗资源浪费。

　　手术中使用补片须谨慎

　　手术是盆底功能障碍性疾病治疗中至关重要的手段。对于盆腔脏器脱垂的手术治疗，我们提出对患者要进行全面评估，结合患者的盆底缺陷部位、严重程度、患者的年龄及对性生活的要求等进行综合评估，采用个体化治疗方案，以期达到复发率最低、疗效最佳、生活质量最好的目的。

　　改良传统手术：对于顶端脱垂的患者，在传统手术的基础上加上经后路的骶棘韧带悬吊术，可以明显提高疗效，降低术后复发率。对于行阴道部分闭合的患者，经阴道切除子宫后再进行阴道部分闭合，既去除了留下子宫可能存在的问题，又保证了阴道闭合的效果，值得推广应用。对传统手术进行改良，适合于症状不严重的患者、无法耐受复杂手术者及基层医院的患者。

　　开展新的应用补片的盆底重建手术：为提高手术疗效，我们在国内较早应用各种人工合成的补片和各种自体或异体的移植物，通过提供各种形式的支持物使组织替代和再生，提高了手术成功率，改善了患者的生活质量。

　　近几年，美国FDA曾多次警告慎重应用补片。为了减少合成补片的的并发症，尤其是补片的侵蚀及等性生活的影响等，我们在国内率先将生物补片用于盆腔脏器脱垂的修复。研究发现应用脱细胞生物补片，患者恢复良好，未发生补片侵蚀，无感染发生，但盆腔器官脱垂复发率较高（20%），这表明脱细胞生物组织补片用于盆底重建手术，方法简单，操作容易，并发症发生率低，但存在一定的复发率。

　　从2012年开始，我们开始应用具有诱导再生功能的猪小肠黏膜下层生物补片进行盆底重建手术，短期随访疗效满意，复发率13.3%，无侵蚀感染并发症，术后阴道弹性好，尤其适用于年轻、性生活较活跃的妇女。我们还对合成网片的并发症及应对策略等进行分析探讨，建议术中注意阴道黏膜的保留，术后酌情应用雄激素，以提高患者的性生活质量，尤其对于相对年轻、有性生活要求的患者更应如此。（王建影整理）