肺炎假象背后的真相

　　患者男，59岁，因间断咳嗽2月余，发现气道狭窄2天入院。两个月前其无明显诱因出现咳嗽，痰量较多，为白色黏痰，无畏寒、发热、夜间盗汗。在当地医院行胸部CT检査考虑为左下肺肺部感染，诊断为肺炎。后到我院就诊，给予头孢呋辛抗感染、止咳、化痰等治疗12天，咳嗽症状明显好转。

　　两天前该患者在当地医院复查胸部CT，显示左下肺肺炎明显吸收，但发现左主支气管狭窄，建议支气管镜检，并以“左主支气管狭窄原因待查”再次入住我院。T36.9℃，P88次/min，R20次/min，BP120/80mmHg。神志清，一般情况尚可，咽部无充血，扁桃体无肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，左肺可闻及哮鸣音，余査体无异常。辅检：WBC9.1x109/L， N0.79，L0.20。痰培养出肺炎克雷伯杆菌，对头孢呋辛敏感。肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。给予抗炎、平喘、化痰等治疗，仍感咳嗽明显，胸闷不适。行支气管镜检査，镜下见气管、左主支气管以及各分支支气管可见广泛覆盖白色干酪样物质以及肉芽组织，隆突正常结构破坏，左侧支气管可见一2mm×3mm的溃疡面，其内可见黄灰色坏死物。钳取活组织病理结果回报：大部分凝固性坏死，考虑结核的可能性大。结合患者病史以及各项检查拟诊为左支气管结核，建议转入结核病专科医院诊治。

　　鉴戒

　　支气管结核又称支气管内膜结核，是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病。原发性支气管结核极少见。临床表现无特异性，易被误诊。经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断该病的最重要手段。本例误诊时间达1个月，分析原因如下：1.该患者早期只有咳嗽、咯痰等症状，缺乏午后低热、乏力盗汗、消瘦等典型结核中毒症状。2.痰培养出普通细菌，经抗炎治疗，胸部影像学改变明显，致使医师忽略结核的可能，误诊为肺炎。

　　防范此病误诊的对策：提高医生对该病的认识。该病临床症状特征无特异性，胸片诊断价值不高，常规痰涂片査抗酸杆菌阳性率低，不可依据无结核中毒症状、胸片正常、痰检阴性、ESR正常排除本病。另外要重视询问病史及治疗史。肺部査体要仔细认真，支气管结核患者因支气管阻塞而出现局限的固定哮鸣音，与支气管哮喘的弥漫性哮鸣音有所区别。对慢性咳嗽、喘息患者应重视支气管镜检査，其中支气管镜下活检并刷检获得病原学及组织病理学依据是诊断支气管结核的关键，应尽早进行。

　　支气管内膜结核CT诊断要点：多数病例支气管不规则增厚，内缘凹凸不平，管腔粗细不均。少数支气管管壁轻度均匀一致性增厚，管腔狭窄但较光滑。