亟待建立符合国情的心脏康复体系

　　世界卫生组织指出，健康是在身体、心理和社会三个方面保持一种完整、良好的生活状态，而不仅仅是免于身体上的疾患和残弱。

　　心脏康复的理念已有近百年的历史，在西方国家正规开展也有50多年的历史，已构建起比较完整的理论和实践体系。心脏康复及二级预防已经与心血管疾病临床医疗连为一体。

　　但在中国，心脏康复虽经历了20余年的发展，仍处于起步阶段。心脏康复对大多数心血管医生还是一个相对陌生的领域，他们还不完全了解心脏康复能给心血管病患者带来的益处，且开展心脏康复的医疗机构相对很少。

　　缺保养机制致患者不断返诊

　　我国人口快速老龄化，心血管疾病预防基础薄弱，患病年龄年轻化，心血管病患者急剧增多，面对的是中国心血管疾病的“堰塞湖”。如何让心血管病患者得到更好的治疗、康复和二级预防，延缓疾病进展，减少心血管事件的急性发作，延长患者生命，让生活质量变得更好，减少反复住院和不必要的手术，合理控制医疗卫生资源经费，是广大学者和公众都关注的问题。然而，对心血管疾病的预防和患病后的管理和康复，目前我们投入的力度非常不够。

　　现在大家把心血管疾病治疗过多地看成是一种生物技术的研发、推广、传播，出现病前不防，病后不管，发生急性心肌梗死救治为时已晚的尴尬局面。在新一轮医药卫生体制改革和推动健康中国2020中远期规划这一历史进程中，我们应充分重视预防和康复。没有康复的心脏治疗是残缺的。有康复与没有康复的心脏治疗比较，死亡率降低20%，再次住院率降低30%。目前的医疗模式是对患者“大修”，而不是维护健康和预防疾病。对保健的重视程度还不如汽车保养，因为缺乏“保养”机制，患者面临术后需要不断返诊的尴尬局面。因此，建立符合中国国情的心脏康复体系势在必行。

　　目前面临的具体困局如下：

　　1.仅局限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复。

　　2.心脏康复无医保政策支持。目前的收费机制使心脏康复工作的经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力不足。

　　3.没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏，康复知识、技能和设备缺乏。

　　4.学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，也不重视。一些初步开展心脏康复的医院也把心脏康复狭隘地理解为患者运动能力评估与训练，对心理、生活质量和职业康复落实不够。不少医院的康复还停留在临床研究阶段，在医疗保健的实践层面并未真正落实。

　　开好运动处方提高依从性

　　心脏康复是对心血管患者提供综合、长期的医疗方案和服务，它有两个关键词：长期和综合。心血管疾病是长期积累导致的，关系到生理、心理、社会等多方面因素，没有一劳永逸的根治方法。

　　心脏康复包括运动处方、药物处方、心理处方、戒烟处方和营养处方。具体有以下内容：患者综合医疗评估，患者疾病自我管理能力培训，生活方式改变指导（包括戒烟限酒、饮食营养、体重管理、睡眠管理和运动指导），循证药物的使用和个体化调整药物剂量，生活质量评估与改善，职业康复，恢复力所能及的工作。

　　运动疗法是心脏康复的主要内容之一。心力衰竭患者如果在医生开具运动处方的指导下合理运动，仅这一项就可使死亡率下降20%。在开具运动处方前，必须要等患者病情稳定后对患者的心肺储备综合评估，即通过测定无氧代谢阈值来确定运动的安全极限，可用运动耐量表示。运动处方可以提高患者的运动耐量，运动耐量是缺血性心脏病患者预后的最强预测因子。

　　此外，服药依从性是目前的最大问题。担心药物副作用、保健品的误导等，致使很多患者擅自停药。加拿大一项调查显示，冠心病患者出院后坚持服用阿司匹林的只有18.6%，长期服用他汀的患者只有1.7%。因此，帮助患者个体化用药，提高依从性也是心脏康复的重要内容。

　　需建立心脏康复专业队伍

　　心脏康复的目标人群主要包括一年内具有以下一种或多种情况的患者，如心肌梗死、急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术后稳定性心绞痛等，现已延展至慢性心力衰竭和外周动脉疾病（间歇性跛行）。

　　心脏康复需要综合的团队提供全面的医疗保健服务，因此建立合理的康复队伍是必要的。这个队伍应该包括医生、护士、理疗师、运动康复师、药剂师、社会工作者和患者的家庭成员等。大家共同沟通协调，帮助患者康复。

　　心脏康复分为三期：1期，即心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者住院期间的康复预防；2期，即出院后早期门诊预防康复服务，疗程一般为3～6个月，进一步连续至9个月～1年；3期，即社区家庭预防康复，也称为H2H（Hospital to Home）。

　　做好心脏康复可以实现多赢。患者可延长寿命，改善生活质量；医院可提升管理水平，提高医疗质量和工作效率，控制不合理医疗成本增长，增加效益，提高医疗服务和社会满意度；可以为国家和社会节约医疗资源。

　　随着医疗卫生体制改革的进一步推进，中国的心脏康复迎来了早春二月，虽然挑战重重，但是已呈现出良好的发展态势。