肾移植患者突发夹层动脉瘤 救治难点在哪

　　50多岁的李先生早在入院前出现胸闷、气促、咳嗽、下肢水肿等症状，并导致严重的呼吸困难，被送往我院急诊科抢救。急诊监护室医生对其实施气管插管、呼吸机辅助治疗等抢救后，患者病情暂时稳定。因患者出现严重呼吸障碍伴水肿，考虑其心脏病变可能性极大，故转入心衰专科。

　　通过CT检查发现，患者升主动脉血管内膜已经完全撕裂，大量血液涌入血管内膜和血管壁之间，形成夹层动脉瘤，主动脉血管随时有破裂的危险。进一步行心脏超声检查发现，一部分撕裂的血管内膜在舒张期甚至飘进了左心室，造成左心室舒张期负荷加重，时刻危及生命。

　　由于夹层动脉瘤的影响，李先生心衰已达4级，心脏供血能力的下降导致双下肢水肿，晚上难以入睡。更令大家担心的是，李先生早年曾进行过肾移植手术，多年来一直服用抗排斥反应药物。因其免疫系统长期处于抑制状态，很容易发生感染。经讨论，大家对患者应尽快手术没有异议。最担心的是，心脏手术对移植的肾脏造成损害，患者很可能再次面临肾移植困境。

　　手术由心脏外科专家刘中民教授主刀，针对心脏瓣膜的常规修补有条不紊地展开：二尖瓣成形、三尖瓣成形，接着是难度极高的主动脉、升主动脉置换，冠状动脉置换……手术团队连续工作9个多小时，年久失修的心脏被一项项修补完毕，极度危险的炸弹被安全拆除，手术取得成功。

　　这个手术最难之处在于主动脉和升主动脉置换。这个过程对全麻患者的血压、心率控制要求极高，需要医生、护士、麻醉师等密切配合不能出任何纰漏。降低血压即降低左心室收缩速率，减轻血流波动波对主动脉壁的冲击，可预防术中主动脉夹层瘤发生破裂。体外循环医生要提前准备专门药物来增强术中灌注压力，一方面是为了保证肾小球血流量增多，使肾脏供血充足；另一方面可缩短体外循环时间，减轻对肾脏的伤害。目前，李先生已出院回家休养三月余，随访情况不错。

　　据检索，肾移植患者突发主动脉夹层动脉瘤的手术，全球仅成功施行9例，中国仅成功两例。（李  静  樊丽达整理）