做活基层要找准突破口

□本报记者 叶龙杰□


当前，家庭医生、分级诊疗、医联体等医改关键词的点击率越来越高。这些关键词一方面指出以基层为重点工作方针的必要性，另一方面也表明基层医疗卫生服务模式转变已迫在眉睫。在“2016互联网+健康中国大会”健康中国基层论坛上，与会的官员、专家、医务人员分享了当前基层工作的老问题与新气象，同时也指出，体制、机制和相关政策的突破应成为施力点。
基层卫生人员队伍
面临的问题靶点在哪里
根据2015年的一项调查，全国乡镇卫生院职工人均年收入为5万元左右、社区卫生服务中心为6万元左右、专业公共卫生机构为7.7万元左右，而医院职工的年人均收入是10万元。另一方面，当前我国基层卫生人才队伍总量为360万人，年均增长率是1.88%，与医院人员队伍增长情况相比差距明显。
“所以要考虑目前基层卫生人员队伍面临的问题靶点在哪里。”国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员陈红艺表示，从总量、结构、分布、人员流失这几个角度，反映出来的问题肯定不单是基层服务能力弱化的问题，同时涉及人才培养、开发、流动配置、评价机制，尤其是激励保障机制，都限制了基层卫生队伍的发展。
除了宏观层面的调查之外，一些具体案例也指出当前基层医疗卫生服务现状亟待突破。北京朝阳医院心脏中心副主任医师、哈特瑞姆心律专科医生集团联合创始人田颖在河北省某地开展义诊时注意到，乡镇卫生院的医生连最基本的心电图都不会看，面对复杂的心电图往往使用“绝招”——给病人开安定睡几天，一次不行两次，两次不行三次，睡几天就好了。
或许这只是个别的案例。“其中一个重要的原因就是基层的医生不想看病，换句话说他也不敢看病，因为他觉得自己并不了解这个病。”江苏省医学会糖尿病学分会副主委、江苏省人民医院内分泌科副主任马向华，通过乡镇“糖医”培训项目发现，分级诊疗在基层遇到很大的困难，基层医生不敢给病人看病，病人于是就往县医院、更大医院跑，造成大医院的压力越来越大。（下转第2版）（上接第1版）
提升服务的质和量
必须正视经济杠杆的撬动作用
国家卫生计生委基层卫生司农村卫生处处长刘利群在英国调研时发现，英国全科医生诊所具有合伙经营的性质，但收入几乎都来源于政府购买服务。“如果一位全科医生可以签约1500位居民，每年每人人头费是76英镑，全科医生最终收入10万英镑左右。而英国的大学讲师，一年的收入不到4万英镑，小学教师、护士是3万英镑左右。”刘利群指出，中国的卫生投入没有英国那么多，基础也没那么好，还得走自己的路。
“前期建立新机制的改革，基本上解决了乡镇卫生院的工作经费、人员经费难题，但是也出现了新的大锅饭。云南省在政策创新方面做了一些尝试。”云南省卫生计生委基层卫生处处长谢馨莹介绍，对于基层结余部分，财政部门原来要求是50%作为发展基金，20%作为福利基金，30%作为绩效，“现在奖励基金占40%，福利基金占10%。50%的发展基金，过去只能用于乡镇卫生院弥补亏损，现在允许使用到设备购置和修缮等基本建设方面。政策突破对于激励基层、调动积极性发挥了非常好的作用”。
浙江省卫生计生委基层卫生处处长胡玲介绍，浙江省政府去年6月出台文件推进部门协同的签约服务，并规定签约服务费不在绩效工资内，医保、价格等部门对签约服务要予以支持。“对签约服务的考核也列入省里对各市党政领导干部的考核，力度比较大。”胡玲说，去年做得好的签约医生年收入在20万元以上，平均增加3万元以上。
国家卫生计生委基层卫生司社区卫生处副处长周巍指出，开展家庭医生签约服务，除了回答好什么是家庭医生、为什么签约等问题外，还须正确测算、核定、考评家庭医生的承受能力。根据承受能力，起步阶段要从重点人群签起，逐步扩展到一般人群。
需要有一些产品
将基层医生和专科医生联系起来
“怎么培养基层人才？怎样活跃气氛？如果仅做一些政策倾斜，医生来了基层又要跑，最主要的原因，是他们觉得没有干头。”马向华认为，除了薪酬激励之外，调动基层人员的干劲可以通过一些具体的项目实现，比如开展乡镇“糖医”项目，通过系统培训，让基层医生和大医院医生形成合理分工，共同应对当前的慢性病难题。
就医160的创始人罗宁政呼吁，专科医生和基层医生需要“谈一场恋爱”，彼此真心实意，有需求的时候一定要互帮互助。“这就要提供一些相应的产品，把专科医生和基层医生串在一起的医生端产品，通过分层次转诊连接医生和患者。”
在具体的实践中，通过资源合理布局实现不同层级医疗机构间的紧密合作，从而带动基层发展，已有成功的实践经验。辽宁省沈阳市和平区卫生计生局局长范俐娟介绍，该区利用集约化医学管理的模式，建立覆盖全区的区域临床检验中心、医学影像诊断中心、远程心电监测中心、远程视频培训和会诊中心，全面提升了基层医疗卫生机构的核心服务能力，也提升了老百姓对社区卫生服务工作的认可度。
“将急救站建立在辖区的基层医疗卫生机构，将社区院前急救和紧急医疗救援纳入公共卫生服务项目，实现了政策性突破。”北京市朝阳区卫生计生委党委副书记陈开红在介绍分级诊疗框架下急救社区化模式时表示，这样的变化会促使基层全科医生能力提升。