感染性腹主动脉瘤 早诊最难

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　　感染性腹主动脉瘤患者死亡率高，早期诊断对于赢得生存几率至关重要。患者典型表现为三联征，即腹痛、腹部搏动性肿块和发热。通常彩超及CT血管造影检查对诊断本病最有帮助。

　　感染性腹主动脉瘤临床十分少见，患者死亡率高，漏诊率也高，患者经常在出现菌血症、败血症或动脉瘤破裂时才被识别。早期诊断对于赢得生存几率至关重要，而治疗的关键在于如何控制感染、手术时机的把握，以及动脉重建方式的选择。在临床工作中，必须根据患者的具体情况，快速做出决策，制定最优手术方案。

　　典型病例大多有三联征

　　早期诊断对降低感染性腹主动脉瘤死亡率至关重要。2001年，有国外学者提出感染性腹主动脉瘤的主要特征为：一、发热，C反应蛋白及血沉升高，白细胞升高，血培养阳性。二、影像学表现为局限性不规则的主动脉扩张而无瘤壁钙化的表现；多灶性囊状动脉瘤；主动脉壁周低密度软组织肿块或可见气体； 主动脉管径急速扩张。三、术中腹主动脉壁周可见炎性肉芽肿或脓液，标本培养阳性。患者典型表现为三联征，即腹痛、腹部搏动性肿块和发热。通常彩超及CT血管造影检查对诊断本病最有帮助。

　　早期使用抗生素应足量

　　为预防脓毒血症、最大限度地控制感染，早期使用足量抗生素及术后严格静脉联合口服抗生素非常关键，尤其对腔内治疗术后的患者，因未清除感染灶，并且移植物与感染灶直接接触，抗生素的应用成为控制感染的唯一手段并决定手术的成败。入院后一经明确诊断或高度怀疑感染性腹主动脉瘤时，应使用广谱抗生素，并根据血培养结果随时调整，尽管高达50%的病例血培养为阴性，然而即使这样也不能排除感染的存在。

　　腔内修复术可做首选

　　从外科角度看，感染性腹主动脉瘤起病急，大多数患者因动脉瘤破裂而急诊入院，病情较危重且合并多种内科疾病，难以承受传统手术的打击，乃至围手术期死亡率很高，且远期疗效也不理想。对于感染性腹主动脉瘤，采用何种手术方式仍存有争议。细菌的毒力和感染程度往往起决定性的作用。动脉重建目前主要有3种术式：一是解剖外途径血管重建；二是原位血管重建；三是腔内治疗。接受外科手术者，术后30天死亡率在25%~36%，而腔内修复术死亡率则在10%~20%。对有重度感染或血管条件无法行原位重建者，可选择解剖外途径血管重建，主要有两种方式：一是腋-双股血管重建；二是结肠旁沟血管重建。

　　近年来兴起的腹主动脉腔内修复术可减少手术创伤，简化操作，尤其适用于高危腹主动脉瘤患者，但因未清除感染灶，移植物直接接触感染灶，此手术方式是否安全可行，仍需进一步探讨。

　　感染性腹主动脉瘤发病率低，诊治困难，不经处理病死率100%。我们的初步临床实践表明，腔内修复术近期疗效满意，是一种风险较小、简便易行的术式选择，但其安全性和有效性尚待深入研究，且患者术后须密切随访。（衣晓峰  王  雪整理）