围术期休克考验医生补液水平

　　临床麻醉中经常会遇到休克患者，为了提高休克患者的抢救成功率，我们必须首先分析产生休克的原因。围术期的休克患者大致分为术前休克和术中休克。

　　术前发生休克的病人，多半是低血容量性休克和感染性休克。低血容量性休克则多见于各种原因的大量失血，如外伤、消化道溃疡出血、宫外孕或产后大出血等。感染性休克多见于有消化道手术病史或吻合口渗漏等二次手术的患者。针对这类患者，我们可以对症并结合实验室检验结果，给予补液、输血、使用血管活性药等治疗。

　　术中发生休克的原因：1.过敏性休克最常见。使用麻醉药物或抗菌药后，半小时内病人出现全身皮疹、血压下降等症状。对付此类休克，强调“快”，即刻静脉给予肾上腺素，同时加快补液并用血管活性药，维持血流动力学稳定。必要时可给予插管全麻。2.全身麻醉诱导后，有时因交感缩血管功能受到抑制，引起一过性的血管扩张和血压下降，也会引起类似休克的症状。3.术中手术创伤损及大血管，导致大出血，可直接造成急性失血性休克。4.在手术后，有的患者因围术期补液过快或/和过多，循环超负荷，也会因急性心功能不全而导致发生心源性休克。

　　发生休克的关键原因是有效循环血量不足，导致体内重要器官灌注不足和组织细胞功能紊乱。补液，及时纠正休克，恢复有效循环血量，改善微循环是关键。在液体治疗的同时，必须去除引起休克的病因，如快速止血，控制感染，镇痛等。

　　低血容量性休克、过敏性休克、神经源性休克等，通常为高排低阻型休克；心源性休克则为低排高阻性休克；感染性休克，虽多数患者为高排低阻型，但也有少数为低排高阻型休克。明确类型的最简单方法是，行中心静脉穿刺动态测压。低排高阻型休克患者，CVP（中心静脉压）明显高于正常值，高排低阻型休克的CVP明显低于正常值。确定为高排低阻型休克的患者，应立即输液，充分扩容，需多少，补多少，同时应用缩血管活性药，如去甲肾上腺素、间羟胺等。对于心源性休克和低排高阻型休克患者，则需采用强心、利尿、扩血管等治疗，扩血管药物可选用酚妥拉明、多巴胺等。在充分扩容过程中，随时监测动脉血气，及时纠正酸中毒，调整输液与输血的比例，避免水、电解质失衡。

　　临床麻醉中，人为造成的休克也不少见。近几年的临床观察发现，患者按照严格的术前禁食禁饮后进入手术室，往往处于体液缺失状态，如果没有预先补充一定量的液体，即刻给予快速麻醉诱导，从心电图显示可以看出患者特别是老年患者的心率骤然加快，血压骤然降低，呈现一个类似休克的生命体征变化。对于围术期出现的许多潜在性的休克症状，可以考虑遵循先湿补、后干补的输液总量控制原则，避免上述情况发生。即：当患者进手术室后，根据患者情况、手术类型等给予初步预计补液总量，并在第一小时按15ml/kg给予补偿性液体治疗，而后再根据手术时间、出血量等以4～8ml/kg/小时给予维持性液体治疗，从而达到围术期输液总量控制。