清洁手术预防用药24小时 够了

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　　按照国家卫生计生委的相关规定，清洁类手术预防性抗菌药物术后24小时内应全部停用。北京大学第三医院运动医学科严格执行该规定，前交叉韧带重建术后感染率仅为0.18%，2013年未发生一例术后感染。该科通过实践证明，清洁手术术后感染的发生与抗菌药物的使用没有绝对关系。

　　近几年来国家卫生计生委逐渐加大了对抗菌药物规范使用的管理力度，尤其是对清洁手术围术期预防使用抗菌药物的管理日益严格。而很多医生往往因为担心感染问题，对这一政策有很大的抵触情绪。患者因为缺乏医学专业知识和一些既有错误理念，主动要求使用抗菌药物，甚至因此造成医患矛盾。那究竟抗菌药物的使用是否能够降低术后感染率呢？我院运动医学科通过使用各种质控管理工具，经过几年的探索改进，给出了自己的答案。

　　为抗感染引入管理工具

　　膝关节前交叉韧带（ACL）断裂是最常见的运动创伤性疾病之一，在我院运动医学科每年要做近2000例关节镜下微创前交叉韧带重建手术。该手术术后最常见的严重并发症就是膝关节感染，其发病率虽然较低（文献报道为0.6%），但一旦发生会导致关节软骨破坏、韧带移植物失效、关节功能障碍等严重后果。

　　运动医学科在2002~2003年间，接连发生了数例前交叉韧带重建术后关节感染，感染率高达0.83%。科室管理层对此极为重视，决定选用品质管理工具——戴明环（也叫PDCA循环，包括计划、实施、检查、处理四阶段，适合于各项质量监控工作，每循环一次，就会解决一些问题，不断循环，使工作不断改进和提高），以期解决感染率高的问题。

　　首先，科室内部从教授到住院医师多次运用头脑风暴法，就关节感染因素，从患者、环境、手术以及其他因素进行了深入分析，并就分析结果提出了第一阶段戴明环的一系列整改计划：术前注意筛查感染高危因素，确认患者不存在感染灶、血糖水平正常，改善患者皮肤准备方法，加强患者卫生宣教；术中加强手术环境管理，佩戴双层手套，移植物和关节腔用大量生理盐水冲洗，严格执行无菌技术。当然也包括了术后延长使用抗菌药物，术后静脉抗菌药物使用到第五天，甚至出院还要口服两周抗菌药物。

　　术中无菌操作是重中之重

　　完成了第一轮PDCA循环后，2004~2005年感染率似乎得到了控制（降低到0.41%），但2006年感染率突然又蹿升至0.76%。科室通过总结经验教训，意识到问题还是在某一步骤的质控上存有缺陷，随即将未决问题转入到了下一个循环，开展了新一轮的戴明环。

　　此次将关注的焦点集中在了术中的无菌操作上——从刷手、消毒、铺单直至术中的每一步操作，均要求严格执行无菌操作程序。通过科室多次讨论，决定实行双人消毒制度：以往手术中患肢的消毒均由一线医师一人进行，这样常常会出现一些“死角”消毒不到位，使术后感染风险大大增加。现在规定，患肢消毒时，一人消毒，另一人监督，共同杜绝“死角”被遗漏的现象。此举非常有效，降低了术后感染的发生风险。

　　由于每名医生对术后感染的高度重视，术中严格执行无菌操作程序，其后每年该科的感染率均控制在0.4%以下。尤其在2010年以后，虽然ACL手术例数大幅增加，且同时抗菌药物使用也愈发严格（术后24~48小时），但ACL术后的感染率却由最初的0.83%降至0.18%。

　　术后感染与抗菌药无绝对关系

　　近两年来，运动医学科严格执行国家卫生计生委对抗菌药物的相关规定，清洁类手术预防性抗菌药物术后24小时内全部停用，但ACL术后感染率非但没有增加，2013年全年未发生一例术后感染。

　　因此，笔者认为，清洁手术术后感染的发生与抗菌药物的使用没有绝对关系，引起清洁手术术后手术部位感染的可能因素有很多。两轮戴明环的质控后，前交叉韧带重建术术后手术部位感染率持续下降的事实可以证明，术中的严格无菌操作是非常重要的环节。仅仅延长抗菌药物的使用时间，对降低术后感染率是无效的，反而会造成抗菌药物的耐药。

　　建议广大医务人员尤其是外科医师，能够在临床工作中更加合理地使用抗菌药物预防清洁手术的手术部位感染，加强术中无菌操作观念，采取综合措施防控感染，降低术后感染率。抗菌药物管理是一个全球性的公共卫生问题，各行业、每个人都应关注、采取正确的行动，只有这样，抗菌药物的规范应用才能顺利实现。