创伤救治须重视凝血异常

　　对于急救医生而言，创伤后凝血异常是伤员救治的一大挑战。有研究发现，25%~35%的伤员到达急诊时存在凝血功能异常。

　　创伤病人的凝血异常可以表现为经典的弥散性血管内凝血（DIC），也可以表现为创伤性凝血病。前者的发生与受伤组织释放大量组织因子有关。组织因子激活外源性凝血通路，产生大量血栓栓子，过度消耗体内的凝血因子和血小板，造成创伤伤口及创面不能形成有效的血凝块而持续出血。目前对创伤性凝血病发病机制的研究很多，但尚无一致的结论。比较公认的观点是，创伤性凝血病与DIC不同，是一种纤溶亢进状态，可能与蛋白C的异常激活有关。

　　预防和纠正创伤后凝血异常，需要预防和纠正酸中毒、低体温与血液稀释。休克、输注血液制品会导致和加重酸中毒，随着酸中毒程度的加深，凝血功能快速恶化。低体温是临床上容易被忽视的重要环节。医生接诊创伤病人，首先会尽可能地全面暴露患者的身体以评估伤情，而这种暴露会使患者身体散失很多热量，同样手术、外科操作过程中患者也会散失热量。另外，对大量失血的患者进行快速补液，如果所输入的液体温度比较低（比如药房保存药品的温度常为25℃），也会加重患者的低体温。低体温同样会严重影响凝血功能。补液以及不合理的使用血制品都可能导致血液稀释，从而影响凝血功能。

　　以PT、APTT、INR为代表的传统凝血指标在评估创伤后凝血障碍，以及预测手术后出血风险方面并不准确，因为它们不能反映凝血以及纤溶的全过程，也不能显示凝血块的硬度。而血栓弹力图有着方法学上的优势，可以快速（10~20分钟）评估凝血过程全貌、了解血凝块硬度、预测血栓风险，并且可以通过分析图形参数快速知晓凝血功能异常的问题所在（凝血因子缺乏、纤维蛋白原缺乏、血小板缺乏）并指导治疗。基于血栓弹力图的治疗，可以节省血制品的使用并可能改善患者的预后。

　　预防和纠正酸中毒、低体温与血液稀释，开展基于血栓弹力图的治疗，对挽救创伤患者的生命有积极意义。随着学术界对创伤性凝血病的研究深入，创伤患者的急救可望再上一个台阶。