严控输液 抗菌药滥用会减少吗

　　输液和抗菌药是两个概念

　　2014年8月15日安徽省卫生计生委下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，列出了包括感冒发烧、慢性咽炎、小儿腹泻等53种常见病不需要输液名单，实行病种管理。社会反响强烈，许多媒体把它解读为53种疾病不能使用抗菌药，甚至惊呼是最严“限抗令”。这其实是一种误读。

　　不需要输液和不能使用抗菌药完全是两个概念。应用抗菌药除了静脉输注以外还可以通过其他途径，如口服、肌肉注射等。但不可否认，安徽省卫生计生委的通知，实质是通过限制或禁止静脉输液来控制注射剂的滥用，尤其是减少抗菌药的不合理使用现象。

　　该举措传递给我们这样一个信号，抗菌药物的专项整治已延伸到注射剂滥用整治上。这是一步狠棋，也是一次突破。如能给全国带来示范和推动效应，将非常有意义。

　　输液是规范用药的抓手

　　静脉输液与抗菌药物应用之间的密切关系，可以通过一组数字看出。以某二甲医院为例，2014年5、6、7月门诊处方点评，抗菌药物处方使用率为18.8%~22.1%（基本达到指标）；注射剂使用率35.2%~37.6%，其中静脉用药占55.7%~65.5%。静脉用抗菌药物占抗菌药物使用的71.4%~83.4%。可见，有一多半抗菌药物是通过静脉输液使用的。故此，假定所有前提条件不变，仅严格控制门诊静脉输液一项，就可进一步降低抗菌药物的使用率。

　　其实，早在1994年浙江邵逸夫医院建院伊始，就效仿国外规定门诊不输液。今年，国内多家三甲医院取消了门诊输液。南昌大学第二附属医院自从取消门诊输液后，医院的抗菌药处方率从13%降到7%。

　　“53种常见病不需要输液”，其实是根据国家卫生计生委发出的《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》的有关要求。该通知指出，要加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度，组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果，采取针对性措施。安徽的规定显然是这项通知的细化和深化，更具针对性和操作性，范围也由抗菌药物静脉使用扩大为静脉输液管理。

　　不开抗菌药医生还不习惯

　　首先，合理用药意识在相当一部分医务人员中并不强。所谓“自觉性”是压力换来的，不开药仍是被动而为。

　　其次，很多医生仍缺少循证意识。接受抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率应不少于30%。这其实是最低标准，能达到100%当然最好。为了提高细菌检测和药敏质量，许多二级医院更新了细菌培养和鉴定设备，而收费也按物价规定做了相应提高，可意想不到的是，竟出现送检率下降的情况。究其原因，似乎因检查费用提高病人“拒检”而为，实际是因医生的质量意识和证据意识不强造成的。

　　此外，对公立医院的抗菌药临床应用管理要容易得多，而对医院以外的其他医疗机构和社会药店等整治起来却费力很多。如果不尽快全国“一盘棋”管理，将无法从根本上解决抗菌药物滥用的问题。

　　警惕非抗菌药滥用现象

　　在国家开展抗菌药物专项整治活动3年多来，抗菌药物在医院的使用不断规范，滥用现象得到有效遏制，但非抗菌药类注射剂临床不合理使用又成为突出问题，甚至有泛滥趋势。所谓非抗菌药，是指功能康复类、补益类、活血化瘀类等辅助用药，即临床上有它不多无它不少、可用可不用的药物。

　　非抗菌类药品临床不合理使用主要从以下几方面反映出来：1.从住院患者用药情况、处方点评情况可以发现，辅助用药每人平均4~5种。2.实行药品零差率销售一年来，取消15%加价后，医院药占比无相应下降，相反，还有上升趋势。3.医保病人人均费用超定额和指标，住院均次费用高于考核指标，住院药品费用比例考核超指标。医保费用控制面临较大压力。4.病人对医生开药仍有不少怨言。 滥用抗菌药物、滥输液的根本原因在于“以药养医”和过度医疗下的利益驱动。所以，真要让医生走入规范用药的轨道，需要管理、教育、突破、堵缺等多管齐下。

　　医界微博

　　@张海澄：安徽的规定本意很好，但病人各异，不好“一刀切”。本来诊病开药是医生的职责，属于学术范畴，用行政手段加以限制只是权宜之计。更主要的，是应通过培训、学术交流等途径，提高医生的技术水平。同时加强监管，纠正某些输液乱象。一些疗效并不确定的中药注射剂也该停掉。

　　@黄端：该通知在实际操作过程中一定会遇到许多不确定的情况，甚至还存在不少难题，尤其难在取得患者的理解上。在实际操作时，应根据具体情况而定。在考核评价时不可过于教条，要坚持实事求是，具体病人具体分析，区别对待。应允许当事医生申辩和充分陈述理由。

　　@妙手仁心：希望管理部门关注一些问题：二级以上医疗机构是否真正达到抗菌药专项整治目标？医院抗菌药物的消耗数量和总费用是升了还是降了？抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降了多少？病人的实际抗菌药物使用率有无明显下降？有多少医院在院内设立自费药房，将部分抗菌药物等未列入统计？有多少医院或医生暗示病人外购抗菌药物，或者以药物自带的名义允许在院内使用，以此逃避统计、逃避惩罚？这些信息对抗菌药规范应用很重要。

　　@杜光（武汉同济医院）：不合理使用静脉输液会带来医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加等一系列问题。一方面，希望国家卫生计生委能制定出相应的管理措施，保障输液的安全、合理、规范使用；另一方面，各地区应积极向安徽省学习，拿出切实可行、行之有效的静脉输液管理办法。此外，广大药师应该参与到对医生、护士、患者的静脉输液风险与防范的教育上来，纠正医疗过程中不良用药习惯。