缺乏质疑致患儿阿托品中毒

　　在基层医院，有机磷农药中毒较为常见。因其来势凶猛，如抢救不及时病人往往很快死亡。一些医生在诊断模棱两可时，宁可信其有，造成误诊误治而导致阿托品中毒者并不少见，甚至造成死亡。

　　患儿女，5岁，体重15kg。入院25小时前食生茄子半只，食后1.5小时出现频繁呕吐，非喷射性，呕吐物先为胃内容物，后为黄水，无明显农药味，未抽搐。同食者亦出现类似症状。村医按急性有机磷农药中毒治疗，给予阿托品肌肉注射（剂量不详）。注射后，患儿呕吐未见好转，体温迅速上升。夜里转上级医院急诊。夜班医师检查后，以急性有机磷农药中毒留观。医嘱阿托品0.7mg静推，每20分钟一次（共5次），10％葡萄糖溶液250ml+解磷定150mg静滴，复方氨基比林注射液2ml肌注。患儿高热不退，并出现惊跳，频繁小抽搐，神志不清，胡言乱语，双手摸空，尤以阿托品刚注入时为著，急诊收住院。

　　入院检查：

　　T40.3℃，P148次／分，R28次／分，神志不清，昏睡，频频抽动，颜面潮红，全身皮肤干燥灼热。眼睑轻度肿胀，分泌物较多，压眶无反应，结膜充血，瞳孔等大等圆，扩大至边，对光反射迟钝。口唇干燥开裂，咽红。颈稍有抵抗。双肺呼吸音粗，无干湿啰音，呼吸节律规则。心率148次／分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍胀，肝脾肋下未触及，膀胱区充盈，叩诊浊音（已15小时无尿）。急查血胆碱酯酶活力，正常。诊断为阿托品中毒。

　　立即停用阿托品，肌注安定，静脉推入地塞米松，快速静滴20％甘露醇，继以生理盐水和葡萄糖溶液滴入，同时温水擦浴。经上述处理，10分钟后患儿小便一次，15分钟后抽搐停止，1小时后体温降至37.8℃，哭出声来。在严密观察下，继续对症处理，3天后治愈出院。  

　　鉴戒： 

　　1.先入为主，错上加错。无论是村医还是夜班医师，询问病史都不详细，使用阿托品过于草率。事后得知，村医仅凭患儿家长诉说前两天与其茄子地相邻菜园喷洒过甲胺磷，就做出有机磷农药中毒的诊断。夜班医师对村医的诊断并不怀疑，对其诊断依据没有进一步追究，也未对其应用药物剂量详细了解，把患儿在注射阿托品后骤然发生高热，顺理成章地归咎于阿托品用量不足上，以致继续大量应用阿托品，使中毒进一步加重。

　　2.观察不细，把握不准。对阿托品中毒的临床表现缺乏认识，视而不见。有机磷农药中毒时，主要表现是表情淡漠，面色不红，瞳孔多缩小，如针尖样，皮肤潮湿，大汗，流涎，肺部啰音，肌颤，严重时可致抽搐，体温多在37.5℃~38.5℃之间。阿托品化的表现是皮肤干燥，面色潮红，瞳孔散大，肺部啰音显著减少或消失，心率加快至120～140次/分，意识障碍减轻，轻度躁动不安等。由此可见，夜班医师接诊时患儿已出现阿托品化表现，但因疏于细致观察，未能及时发现。

　　3.管状视野，宁左勿右，缺乏质疑。片面强调某一症状，满足于个别临床表现，而没有把多种临床表现和线索连贯起来。