经自然腔道内镜手术(NOTES)自1998年诞生至今,以其创伤小、恢复快、对腹腔脏器干扰小等优点,迅速成为学界宠儿。然而作为新兴技术,NOTES不可避免地存在一些尚需完善之处,在近日召开的2014年第二届哈尔滨NOTES暨内镜治疗技术国际高峰论坛上,来自美国、西班牙、日本等国的内镜专家同国内300余名消化科同道,就相关问题进行了探讨。 微创不能仅停留在手术入路 从狭义上讲,微创是指手术入路的微创。入路的选择取决于术者的习惯、患者的疾病及解剖结构。目前,临床手术入路正从常规切口向小切口,甚至无切口的方向演进。伴随着手术器械的更新,腹腔镜手术从经典的4孔到3孔、2孔,甚至单孔,直至NOTES手术的出现,而后者已然成为现阶段微创外科的最高境界。 但微创绝不能仅停留在手术入路这一层面。从广义上讲,微创更是一种理念,这种理念强调的不是片面追求速度,更重要的是需减少组织损伤,保住机体的自主功能。所以,微创是一种理念,应当适用和贯穿于所有具侵袭性的手术操作过程中,并不仅仅限于腹腔镜手术,开腹手术同样也蕴含着微创理念。 NOTES手术不适合普遍开展 在传统外科发展的历程中,手术疤痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来,经自然腔道手术(NOTES)的出现让人们彻底转变了对外科治疗的认识,完成内脏手术可以不经过体表入路。NOTES手术作为微创时代的先锋,成了人们追求的新目标。但作为一个尚处于初级阶段的新生事物,NOTES手术仍缺少临床证据的支持,而且还高度依赖技术、设备的发展。 另外,NOTES的并发症是学者们争议的热点,这些并发症包括建立和关闭穿刺孔时的损伤、腹腔脏器副损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等。因此这类手术技术难度高,并不适合普遍开展,仅限于研究型医院进行尝试,以积累更多经验。 切忌为了技术而技术 因技术水平和器械设备的限制,目前大多数的NOTES手术应归为类NOTES(like-NOTES)。类NOTES的定义是使用腹腔镜器械或TEM设备等,经自然腔道(阴道或者直肠)取标本的腹腔镜手术,术后腹部无取标本切口,仅存留4~5处Trocar疤痕。在现阶段,类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果,而作为微创技术的一种方式,可视为微创技术向NOTES的过渡。在临床实践之中,我们需要充分评估利益与风险,谨慎地选择适应证。 类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念,更加适合目前的临床现状,也更容易在临床广泛推广。在此特别强调,外科医生在临床工作中应该保持理性,谨慎选择术式,避免盲目激进地进行微创手术,一定要注意治疗的规范性。只有在规范中创新,才能体现微创的真正意义,从而使病人最大限度地获益。 科学述评 创新要先担得起质疑 本报记者 王建影 NOTES的今天像极了腔镜的昨天。当其最初进入人们视线时,得到的多是排斥与否定。不可否认,NOTES技术的发展也的确正在遭遇各种困难与瓶颈,包括入路选择、入路的安全建立与闭合、感染规避、手术器械的研发等。 目前,NOTES技术四处碰壁,其发展貌似走进了死胡同。不断出现的困难让很多医生无奈放弃。体表无痕,这个听上去很美的手术技术,在更多人眼中却变成了鸡肋。就连学术期刊也开始不乐意刊登与NOTES相关的文章。如果不能有新的突破,NOTES技术注定会从一颗新星沦落为手术台旁的小众。但事实果真如此吗?有没有办法改变现状呢? 哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科刘冰熔教授作为少数挺NOTES派中的一员,始终坚信这个技术可以走得更远。常规入路走不通就换条路,现有器械不好用就发明新的设备。在无数次尝试后,刘冰熔终于从贲门失弛缓症治疗中受到启发,首创了经食管-贲门-胃黏膜下隧道入路(ECGT)。此通路经由刘冰熔教授于欧洲消化病周上做了大会报告后,立即引起了国际专家们的浓厚兴趣。专家们认为,ECGT在不久的将来,有望成为NOTES手术进入腹膜腔的主要途径。 在付出之前谁也不能保证一定会有收获。生活如此,科技创新亦如此。但是我们不能因此而停止努力。当然,更多的事实也一再证明,功夫不负有心人。 |