软着陆撬动公立医院改革

□本报记者 叶龙杰□

按疾病诊断相关组付费（DRGs）作为国际上公认比较先进的支付制度之一，目前仅在我国城市地区的部分三级医院进行试点，在农村地区还没有可借鉴的经验。相关专家认为，云南省楚雄彝族自治州禄丰县开展的DRGs支付方式改革，探索出了一条适合我国农村地区的新农合支付方式改革之路，同时也撬动了县级公立医院改革。

■医保先行实现“软着陆”

近日，参加完由国家卫生计生委主办的新农合支付方式改革联系点培训班之后，云南省曲靖市的几名新农合工作人员坐在一起，讨论如何将禄丰县新农合DRGs支付方式改革的经验复制过来。

在他们眼中，DRGs作为一种“更为高级”的管理工具，不仅有着更为复杂的实施路径，也对管理方和医疗机构提出了更高的要求。“大家的结论是要实施DRGs，但操作过程有点复杂。”其中一位工作人员表示，当前新农合普遍面临医药费用过快增长的困境，虽然新农合筹资年年增加，但小步快跑仍赶不上医药费用支出的步伐。池子里的水增长缓慢，实现合理灌溉又能发电产生效益，需要建立一套合理的支付体系。

目前，曲靖市已决定在全市范围内实施DRGs支付方式改革；而在云南省，DRGs也被该省卫生计生委重点推荐在全省范围内铺开。

禄丰县是一个传统的农业县。虽然县域内零星分布一些冶炼、矿产企业，但近年来经济并不景气，县财政收入有限，也影响了对医疗卫生领域的投入。该县人民医院的几栋楼都是上世纪修建的。

曾因腹股沟斜疝在禄丰县人民医院住院的李钦贤表示，不用等太长时间就能做上手术让他感到惊讶，更惊讶的是出院之后看到的结算单。结算单显示，他此次住院的总医疗费用为6246元，扣除500元的起付线后，剩下所有的费用按照政策规定80%报销，最终他个人总共自付1626元，实际补偿比例接近74%。

由于看病便宜，更多的患者选择在县域内就医。从2013年到2015年，该院从新农合获得的收入从4837万元增长到5428万元，转院患者则从2013年的1683人减少到2015年的1400人。

“除了执行国家规定的医改动作之外，禄丰县的支付方式改革是在没有任何特殊政策照顾之下推行起来的。”国家新农合专家指导组副组长王禄生表示，禄丰县的改革突出体现为医保先行，以医保支付为抓手，促使医疗机构规范诊疗行为，降低成本，获得结余，实现了医疗费用控制和机制转变的“软着陆”。（下转第3版）（上接第1版）

■分配导向让医务人员获益

禄丰县人民医院心内科主任罗铭艳兴奋地描绘即将开展的冠脉介入治疗项目。这个项目对禄丰县人民医院而言，曾经是可望而不可即的，代表了高精尖，也意味着巨大的投入。“光是购买设备就要花几百万元。”罗铭艳说，开展此类治疗既能方便本地患者，也能减轻新农合基金压力，为此获得了医院领导大力支持。据她介绍，改造手术室、购买设备、培训医生所需要的资金，主要来自医院从新农合得到的结余。

该院还将职工主动控费结余部分的5%奖励给科室，从而实现了医务人员“多劳多得、优绩优酬”的收入逐年上涨目标。2013年、2014年、2015年职工待遇较上年分别增长12.5%、13.39%、14.28%。

“2015年，在职职工人均工资收入9.1万元，全院劳务性支出占总支出的40.08%。”该院院长刘汝艳说，通过待遇留人的目标已经基本实现。虽然医院整体的硬件条件与发达地区县级医院相比稍显落后，但近几年医务人员离职、跳槽的并不多，最重要的原因在于改革让大家有了更多的获得感。

据了解，自从该院于2013年1月开展新农合DRGs改革以来，历年皆有结余，3年累计结余972万元。刘汝艳说，这笔钱并不是卖药所得的收入，或者通过大处方、大检查所得的费用，而是靠合理诊疗、精细化管理实现的效益和纯收入。

根据禄丰县提供的材料，从实际垫付和补偿费用来看，2015年该县医疗机构按照DRGs运行的垫付减免资金和合管办拨付的补偿资金差距不大，县医院通过费用控制降低成本结余率为6.89%、中医院结余率为9.4%，县二院结余率为5.5%。成本控制成为这3家医院实现结余的法宝，也是这3家医院发展的生命线。

■路虽难走但更接地气

从2013年开始，禄丰县的县级医院开始取消药品加成，医院的收入渠道只剩下政府补助和医疗服务收费。禄丰县政府采取了一些措施加大对医院的投入，县财政全额负担医院退休人员工资，还将过去按公立医院在编人员数每年人均4000元的补助标准，改为按核定医院床位数每床每年补助6000元。

“强调政府履行办医责任，但地方政府财力有限的情况在禄丰县也十分明显。”该县卫生计生局局长段永康表示，取消药品加成政策，急需通过新农合支付方式改革引导医疗机构主动开展内部管理机制和运行机制改革，以实现控制医疗费用、降低医疗成本、提高服务质量和效率、提高精细化管理水平的公立医院改革目标。

“支付方式改革撬动了医院内部管理的综合改革，但相应的人事政策、财政补偿政策仍不配套，医院的运行压力较大。”刘汝艳说，医院当然也希望大楼更气派一点，设备更高端一点，但在外部投入等客观条件不理想的情况下，只能在内部寻求突破的方法。

县级财政很多都不富裕。为适应县级公立医院改革的要求，通过支付方式改革撬动医院管理运行机制的转变已经十分迫切。目前，国家卫生计生委在全国遴选了15个联系点进行支付方式改革试点，按出院人次付费、按单病种付费、按分类床日付费等改革在不同地方均取得了进展。

“支付方式改革，每个地方都应该根据实际情况进行取舍，既要确保医疗服务质量，又要避免服务不足。”王禄生表示，从支付方式改革寻找医改的突破口，虽然很艰辛，但与要钱、要政策的改革方法相比，禄丰县的探索适应了我国农村地区的实际情况，探索着通过医保撬动县级公立医院改革的道路。