新农合侦探在行动

□本报记者 叶龙杰□

各地新农合基金在划定报销范围时，普遍将因打架、斗殴、酗酒等引发的诊疗项目排除在外。但是一些具有明确第三方责任的外伤、中毒患者往往选择隐匿事实，以期获得事故责任方和新农合的双重补偿。在江苏省徐州市，就有这样一支新农合监管“别动队”，他们出没于医院病房，活跃在田间地头，如侦探一般分析外伤、中毒患者的住院原因，通过蛛丝马迹寻找最终的责任者，确保新农合基金安全。

据了解，徐州市参合人口达到647万，每年因为外伤、中毒等原因住院的患者数以万计。“在现实案例中，隐匿事实骗取新农合报销的行为，具有监管难、取证难等特点。如果由卫生计生部门派出人员一一加以核实，无论如何也实现不了。”徐州市新农合相关负责人说，为此，该市在将大病保险交由商业保险公司经办之后，又将外伤、中毒患者的稽查监管、补偿审批等工作交由商业保险机构承办。

在徐州市中国人寿保险公司，该公司职工范爱民给记者展示了徐州市卫生计生委发放的新农合稽查员胸牌。他与其他3名同事主要负责市级定点医疗机构住院患者的稽核工作，每人分片包干，对可疑的外伤、中毒患者进行床头访视及现场调查。

“几乎天天都在外面跑。”范爱民说，这份工作充满挑战，往往要像侦探一样收集、分析各种线索。前不久，一位被空调砸伤的住院患者，在访视过程中一直强调是在自家安装空调时因疏忽被砸伤。之后，范爱民通过调查发现，空调经销商已承担第三方责任并给予了相应补偿，“按照新农合规定，这位患者显然不能享受新农合报销”。

范爱民认为，加强监管是对广大参合农民负责，另外由于外伤、中毒患者往往涉及大病保险理赔，找出“那些钻空子的人也有助于经办大病保险”。据了解，多家商业保险公司已参与徐州市新农合经办业务，除在市级层面建立新农合稽查队伍外，徐州市所属的每个县（区）也建有专门的稽查队伍。2015年度，徐州市通过病案核查、外伤调查、转外就医审核等方式开展核查34005件（次），发现疑似违规报销案例5665件，涉及医疗费用1亿余元，为新农合节约了大笔资金。

在稽查过程中，范爱民也会遇到一些让人于心不忍的案例。“比如，农村孤寡老人喝农药自杀。”范爱民说，因自杀引发的诊疗项目按规定不能享受新农合报销，但这些老人极度贫困，需要社会的关爱。为此，他会将调查出的事实呈报给徐州市新农合主管部门，由政府在综合考虑社会稳定、民政救助需求的基础上，对其进行帮助。