选择静脉输液应慎之又慎

□本报记者 刘志勇 首席记者 闫 龑□

2012年～2014年的国家药品不良反应监测年度报告显示，从药品剂型看，涉及注射剂的不良反应报告占总报告数的比重逐年上升，分别达到56.7%、58.7%和60.9%；从给药方式看，静脉注射引起的不良反应均超过总报告数的50%，2014年甚至高达57.8%。“大病小病，先吊两瓶”，我国很多患者和医生认为输液是万能的，却忽视了输液可能出现的不良反应，对于输液的长期危害更是知之甚少。

任何环节把关不严，都会引起不良反应

“静脉输液，输注药物随血液迅速遍布全身，安全性尤为重要。”天津市药品不良反应监测中心主任宋立刚说，保证输液安全涉及输液产品质量、配方组成、临床医生处方配伍、护士加药、输液器具选择、规范操作等多个方面，任何一个方面出问题，都可能引起不良反应，轻者出现寒战、发热、荨麻疹等，重者引发休克、败血症甚至死亡。

我国首部输液安全专家共识指出，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（呕吐、严重腹泻等）及出现病情危重、发展迅速、药物在组织中必须较快达到高浓度才能紧急处理等情况下，才需使用静脉输液。北京市医院管理局总药师委员会委员、北京天坛医院药剂科主任赵志刚说，静脉输液，在临床诊疗中不是迫不得已就不应该使用。然而，在我国，即使是普通感冒也有很多人会主动选择输液治疗。

一项针对某基层医院的调查结果显示，120名感冒患者中接受门诊输液的有24名，占20%，主要是老年人和儿童，且平均用药多达6种，包括抗菌药物、利巴韦林、双黄连、维生素等。检查结果表明，这24名患者没有细菌感染的诊断依据。

看不见的不溶性微粒和内毒素

静脉输液所用液体中还有两种潜在的危险源——内毒素和不溶性微粒。这两种肉眼无法观察到的物质，存在于每一瓶看上去澄清洁净的液体中，不可能100%清除。

一位专家指出，注射液作为严格的无菌液体制剂，在灭菌的过程中不可避免地产生内毒素，“通俗地讲，内毒素就是灭菌过程中细菌脱落的细胞表皮”。

赵志刚介绍，内毒素具有致热性和致死性毒性，可引起白细胞增多症、弥散性血管内凝血、内毒素血症等。“但最常见的还是其致热性”。当进入人体内的内毒素达到1毫克/千克时，人体就会出现体温升高、恶心呕吐等症状，严重者甚至昏迷、虚脱，如不及时抢救可危及生命。内毒素还具有累加性，药品、输液器具的生产，输液环境等都可能引入内毒素，即使药品内毒素含量符合规定，各环节产生内毒素的累加也可能会超出人体所能承受的限量。（下转第3版）（上接第1版）

不溶性微粒所引起的潜在长期性危害更加隐蔽。这种微粒粒径在1微米～50微米，肉眼不可见，包括橡胶微粒、塑料微粒、玻璃碎屑微粒、毛屑索条等，可在药物生产应用过程中，通过各种途径污染注射液。

宋立刚说，人体内最细的毛细血管直径只有5微米左右，大于血管直径的微粒直接堵塞毛细血管，堵塞部位可以发生在脑部、肺部、肝脏、肾脏等部位，引起局部供血不足，造成组织缺氧、水肿等不同程度的损伤。5微米以下的不溶性微粒随血液流动可达肺、脑、肾等脏器内部，在被吞噬细胞包围后，红细胞聚集在微粒周围使其体积增大，形成肉芽肿。“不溶性微粒的主要危害，是其在特定部位长期叠加堆积，最终引发组织损伤、器官病理性改变甚至死亡。”

据悉，我国药典关于静脉输液的国家标准仅要求每毫升输液中10微米及以上的不溶性微粒应少于20个，25微米及以上的不溶性微粒应少于3个，对于10微米以下的不溶性颗粒并未做要求。英国和欧洲的标准更加严苛，规定每毫升输液中，5微米及以上的微粒少于100个，10微米及以上的微粒少于10个。赵志刚说，研究发现，我国有些输液产品中5微米～10微米的不溶性微粒，数量高达每毫升上万个。一瓶500毫升的液体含有多少微粒可想而知。

不少“魔鬼”藏在细节里

输液配置和操作过程中的环境因素、人为操作环节及患者护理等方面，也都隐藏着不少安全隐患，正是因为这些藏在细节里的“魔鬼”，让很多发达国家的医生把输液作为迫不得已才使用的最后治疗方式，堪比一次小型手术。

临床中，约90%的静脉输液需要加入药物配制，液体配制对环境的温度、湿度、洁净程度都有较高要求。一位专家表示，我国目前建有静脉输注药物配置中心的医院较少，绝大多数静脉药物配置由护士在病区治疗室或门诊输液室完成，保证药物在治疗室的贮存及配制安全是很重要的环节。配液时应尽量减少微粒的产生，输液中微粒的污染程度与注射器穿刺橡胶塞的次数成正比，配制及输液过程中应尽量避免多次穿刺，以减少液体中的微粒数量。

静脉输液易出现的过敏反应、空气栓塞、静脉炎等不良反应往往进展迅速，输液过程监护十分重要，但由于多数医疗机构护理人员力量不够、工作繁忙，容易忽视对患者输液过程的巡视。在美国，静脉输液由专职护士负责，普通护士需具备不少于2年的临床护理经验，并通过相关科目的考试，才能取得有静脉输液护士认证学会颁发的静脉输液专职护士资格证。

此外，大多数药物在静脉输液前需要溶解、稀释，溶媒选择不当可直接引起药物性状改变。一项针对某医院静脉药物配置中心不合理处方的统计分析显示，溶媒用量不当、药品超量、溶媒选择不当，占全部不合理处方的80%以上；溶媒用量不足问题突出，主要集中在有最高浓度限制的抗肿瘤药物及抗菌药物的输液配置中。

鉴于输液的种种隐患，赵志刚呼吁，“能口服不肌注，能肌注不输液”的用药原则应成为社会共识，静脉输液必须做到“能不用就不用，能少用不多用”。