上海区县医院：因地制宜搭桥梁

□特约记者 宋琼芳□

近日，上海市卫生计生委举办了一次特别的健康大讲堂，主题是“做强区县医疗，推进分级诊疗”。上海市卫生计生委主任邬惊雷介绍，2015年，该市区县级医院门急诊量达6940万人次，接近上海市门急诊总量的30%。上海市正在探索推进“1+1+1”模式的分级诊疗，中间的“1”即区县医院，有着承上启下的重要作用，应成为推进上海市分级诊疗制度改革的支撑点与突破口。

那么，区县医院作为中间的“桥梁”，该如何承担起自身职责？来自各区县卫生计生委和区县医院的管理者展开深入交流和探讨。

中心城区：背靠三甲做精品

静安区中心医院离日门诊量过万的复旦大学附属华山医院，距离不足2公里。一家二级医院如何在三甲医院身边获得存在感？

在该院院长徐文东看来，定位是关键。静安区中心医院位于中心城区、黄金地段，区域人口约30万，有两高：高龄化程度高，富裕程度也高。“老年人和白领其实并不愿意去华山医院挤破头，这批患者是静安区中心医院的服务目标。”徐文东说，区政府与华山医院沟通、酝酿，将静安区中心医院作为华山医院分院，并以之为平台，建立静安医联体，上联华山医院，下牵5家社区卫生服务中心，实现各级医疗机构有机联动：三级医院托管分院，二级、三级医院缔结紧密纽带；以会诊中心为支撑，形成区域医疗服务网络；以分院为平台，增强三级医院对社区支撑的针对性。

双方合作以来，静安区中心医院的住院人次翻了3倍，手术人次增加200%。作为区域医疗中心，静安区中心医院也推动了社区主诊的逐步实现。目前，近八成静安居民常见病、慢性病的就医需求可在社区得到满足。

徐文东表示，由于医联体松散型管理结构与医保一卡通不利于引导居民分级就诊，希望政府出台更多政策措施，进一步理顺分工合作机制，加快形成区域有序的就医模式。

枢纽地区：合理分流做品牌

市中心区域毕竟有限，更多医院还是处于外围而又彼此连接的枢纽地区。比如，普陀区位于上海市西北部，与多个区接壤相连。普陀区中心医院虽然已上升为三级医院，但辖区居民还是会到市中心的大医院就诊。事实上，该院综合实力不弱，尤其一些特色学科发展势头强劲。如何在区域内提升品牌效应、扩大辐射影响，从而合理分流患者？

该院院长彭文介绍，自2012年开始，该院牵头成立普陀西部医联体，建立8个工作小组，从临床医疗到后勤管理，对医联体内3家二级医院与6家社区卫生服务中心进行帮助和指导。该院还建立转诊渠道，将专家号全部对社区开放。以该院心内科为例，去年该科门诊21万人次、手术2100例，其中近三成为疑难病症。这些数字与3年前相比，翻了不止1倍。

相对于三级医院的“高精尖”、基层社区是“全覆盖”，与会的医院管理者认为，区县医院应当以自身优势，进行错位竞争：与三级医院相比，对于区域人群疾病谱的了解，二级医院更加了如指掌；与基层社区相比，对于专科疾病的诊治，二级医院更有话语权。这种竞争不是为了抢患者，而是为了承担起区县医院在分级诊疗中的责任，从而帮助厘清目前较为混乱的就医秩序。

邬惊雷表示，2012年，上海市开展区县医学重点专科建设，市、区两级投入经费6800万元，加强学科建设。目前，上海市已建成63个区县医学重点专科。打造具有专科特色的区域医疗中心，已逐渐成为区县医疗发展模式。与其夹缝求存，不如根据地域、人群、病种、学科特色等，调整结构，谋求转型，从而成为“1+1+1”这份“三明治”里不可缺少的“夹心”。

偏远郊区：统筹社区做龙头

地处偏远的区县医院，又应当在分级诊疗中扮演什么样角色呢？上海市浦东医院作为浦东新区南部最大的医疗中心，院长余波有自己的思考：分级诊疗，三级医院定位为复杂的专科疾病诊治，二级医院定位为基本的专科疾病诊治，而社区是看全科疾病。这要求专科综合医院舍得把全科疾病患者分流到社区。

2012年，浦东医院和整个浦东南部11家社区卫生服务中心签约，成立以浦东医院为核心的协同发展网，以加强社区卫生服务中心的作用。“一开始，我们也派专家下社区，甚至让各个科主任包干，但后来我们觉得，授人以鱼不如授人以渔，应该把力气花在培养全科医师这件事上。”余波说。

从2015年11月开始，作为对社区全科医师的轮训和科教研平台，浦东医院设立全科医师统筹门诊。由该院医联部协调，全科医学基地负责排班，门诊部负责督查，11家社区卫生服务中心参与的首批11名全科医师正式到浦东医院上岗。同时，浦东医院凭借重点学科优势，在糖尿病、心血管病等领域与社区实现纵向专科协作，利用网络平台进行线上与线下教育、前沿诊疗知识与技术学习等，加强社区全科医师在慢病管理上的诊疗能力。

余波表示，建设全科统筹门诊的初衷是提高全科医师在患者中的知名度，他们在执业过程中能力也会得到提升，同时探索全科和专科的无缝对接。当然，在推进过程中，还有双方理念、制约机制、信息协同等问题需要进一步完善。