无创产前筛查 在理性中前行

　　今年3月，华大基因对外披露消息称，由该公司开发的无创产前基因检测产品NIFTY在全球62个国家的应用已突破100万例（85%份额来自于国内市场），占全球300万~350万例市场的1/3，成为全球使用量最大的无创产前基因检测产品。

　　回顾2014年2月，国家卫生和计划生育委员会与国家食品药品监督管理总局联合发布《关于加强临床使用基因测序相关产品和技术管理的通知》叫停二代基因测序技术，到2015年1月15日，国家卫计委确定全国108家医疗机构试点，无创产前基因检测技术在我国的临床应用经历了从无到有，从混乱到规范的过程。对于未来的发展，无创产前基因检测医疗机构以及临床专家都预言，可期待的更多。

　　数据验证无创产前筛查科学性

　　与2012年市场还在为无创产前筛查技术的科学性大肆争论的情景不同，如今不论是专家还是公众基本已经达成共识，无创产前基因检测技术具备安全、快速、方便、准确等特点，在产前筛查环节具有重要价值。正因如此，今天大家所期待的无非是检测成本能否进一步降低，让更多人得到实惠。

　　对于这一技术的形成和原理是有长远历史的。首都医科大学附属北京妇产医院遗传诊断中心王树玉教授表示，早在1949年，法国科学家就发现在外周血中存在游离DNA；1997年，香港中文大学卢煜明教授在怀有男性胎儿的孕妇外周血中扩增到了Y染色体的片段，正常女性体内是不含有Y染色体的，从而证明了孕妇外周血中存在胎儿游离DNA。而无创产前基因检测技术检测原理正是依赖于在孩子有病和没病时孕妇外周血中胎儿游离DNA发生变化而建立的。

　　事实上，对于这一技术的在临床实际应用情况评估的临床验证也在不断开展。2015年1月9日，由华大基因主导完成的针对近14.7万例基于全基因组测序的无创产前基因检测结果在线发表在国际专业期刊《 Ultrasound Obstetrics and Gynecology 》上，这是迄今为止同类研究中规模最大的一项研究。

　　据介绍，此项研究的样本来自于2012年初至2013年中旬中国内地的508家医疗机构，主要检测项目为21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征。 研究结果表明，从上述人群中共检测出1578例三体综合征阳性样本（检测结果为高风险）和 145380例阴性样本（检测结果为低风险）。通过比较后续产前诊断的结果或对胎儿出生后的随访，NIFTY?对21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的检测灵敏度分别为99.1%、98.2%和100%；特异性分别为99.95%、99.95%和99.96%。21三体综合征的假阳性率为0.05%，阳性预测值为92.19%；18三体综合征的假阳性率同为0.05%，阳性预测值为76.6%；13三体综合征的假阳性率为0.04%，阳性预测值为32.84%。

　　“与传统血清学检查假阳性率高达97%~98%相比，无创产前筛查的准确性大幅提升，而且也规避了接受羊水穿刺有创检查而带来的风险。”在采访中，参与此项研究的工作人员告诉记者，上述临床研究其实是在更大规模样本量的水平上证实了此前无创产前基因检测技术基于小样本量的研究。研究数据也显示，对于唐筛高风险孕妈妈和唐筛低风险孕妈妈，NIFTY?的检测准确性没有显著差异。

　　不仅如此，2015年4月1日，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》发表研究成果，对全球最具实力的多家检测机构提供的无创产前基因检测进行平行比较。研究人员评估了307位无创检测结果为阳性并进行侵入性诊断的受检者。这些结果来自全球顶级无创产前基因检测提供商Sequenom、华大基因、Illumina、Natera、Ariosa Diagnostics和Integrated Genetics。在六家全球顶级无创产前基因检测提供商的产品比较中，我国的基因检测技术表现最佳，阳性样本中真阳性比率最高，为87%，假阳性比例最低。

　　无创产前筛查是判断 不是诊断

　　虽然无创产前筛查在科学性上有所保障，但能否合理应用，仍然决定了这项新技术的意义和发展前景。

　　“事实上，任何技术都不可能是100%准确。无创产前基因检测技术仍然有0.01%~0.05%的假阴性率，这就意味着10000个孕妇中有1个~5个为高危孕妇但没有诊断出来，这与适应证把控、孕妇体重、孕周等个体化差异都有关系。这就需要医生对于孕产妇进行更好的甄别，需要公众对于这一技术有更准确的认识。” 王树玉说。

　　当前孕产妇对于无创产前筛查技术存在的最大认知误区就是认为无创产前筛查可以取代羊水穿刺作为诊断工具。王树玉表示，“按照目前国家卫计委要求，孕产妇需先进行血清学筛查，结果显示中间值的人群最好进行无创基因检测，高危患者需要直接进行羊水穿刺诊断，而高龄产妇则可以根据自身需要直接选择无创基因检测技术。但最终，进行绒毛活检术或者羊水穿刺术进行染色体核型诊断，仍然是国内外公认的唐氏综合征诊断金标准。

　　为了培养公众对于技术的正确认识，我们也做了很多工作。华大基因股份有限公司首席产品官彭智宇表示，华大基因从无创项目开展初期就首次在国内提出，对于常规三条染色体三体（T21、T18、T13）检测结果为高风险的孕妇提供最多2500元产前诊断报销的保险保障。2016年开始，将保险保障的对象进一步扩充为全部染色体数目异常集染色体结构异常（例如染色体微缺失  /微重复综合征）高风险的孕妇，从而能够帮助孕妇没有后顾之忧的选择这项技术，并为宝宝进一步的进行确诊。

　　“目前各省产前诊断的定价略有不同，从1700元到3000元不等，平均费用在2500左右。我们推出这项补偿方案最主要的不是担心技术准确性，而是不希望孕妇掏两次钱。

　　在采访中，多位专家也表示，无创产前筛查也并非适合所有孕妇。王树玉表示，这项技术本身也是有禁忌症的。例如，孕妇本身如果染色体有异常就是该技术的绝对禁忌症。

　　“我曾经接诊过一位孕妇，无创基因检测结果异常。当我见到孕妇本人，就发现这位妈妈身材矮小，仔细询问才知道她本身是X染色体异常。由此就不能确定外周血游离DNA的异常是妈妈自己造成的，还是胎儿造成的。因此，对于这类孕产妇，就需要直接进入产前诊断环节。”

　　此外，王树玉表示，有些孕妇在孕期用了某些药物，也会影响血清中胎儿DNA量的变化。而一些未知的隐匿影响则是需要医生通过仔细问诊发现的。“例如，曾经有一位孕妇在外院进行无创产前筛查结果提示异常，当和孕妇仔细询问病史时，才发现这位妈妈最初B超显示是双胎，但4周~5周时有一个胎儿胎死宫中，而这类的自然减胎同样会对游离DNA值产生影响。

　　彭智宇也强调，虽然无创产前基因检测技术准确性较高，但并不能筛查所有的遗传疾病，例如神经管缺陷等非染色体类型疾病还是要依靠B超等规范的产检。

　　“对于无创基因检测技术，我们既不能低估作用，也不能夸大作用。”王树玉说。

　　在推进过程中不断规范

　　如果说技术的科学性以及更理性的认知，为无创产前基因检测技术提供了成长的阳光和空气，那么全面的质量管理体系则是孕育这一技术的土壤。

　　回顾2014年2月，国家食药监总局和卫计委联合发布的“叫停令”中提到“基因测序诊断产品应按规定经食品药品监管部门审批注册，并经卫生计生行政部门批准技术准入方可应用。”当时中国市场上使用的基因测序仪及相关诊断试剂和软件均不符合这一条件，基因测序相关产品和技术使用暂停，引发一片争议。

　　对此，很多专家质疑，这一举措会拉大国内基因检测技术发展和应用与国外的差距。但也有专家直言，在中国还没有类似美国实验室开发诊断试剂监管模式（LDT）的基础上，先踩刹车叫停市场，但是在2014年6月CFDA批准华大相关无创基因产前筛查产品上市，足见对这一技术的肯定和支持。

　　王树玉表示，虽然目前国家卫生计生委对于试点机构和企业的实验室资质和人员资质有所要求，但还没有形成明确的规范。在这样的背景下，就需要企业和试点机构不断摸索。“接受试点机构以后，医院首先建立了自己的预实验方法，所有检查结果需要对孕产妇进行随访核对。在这个过程中，不断完善技术操作规程，规范知情同意书，摸索孕妇规范，确定适应症等等。”

　　作为企业代表，彭智宇则表示，华大基因旗下的深圳华大临床检验中心在2015年正式获得中国合格评定国家认可委员会（CNAS）关于胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测项目的ISO15189:2012认可，这是国内首家在高通量基因测序领域通过该认可的医学实验室。同时，完善的标准操作流程和质控节点的全程监控，可以确保每一例样本的检测质量。

　　“因此，目前国家所批准的华大、贝瑞、达安等厂家是经过反复验证的，他们的检测质量可以保证，但除此之外，严格来说，其他在市场上风起云涌的基因检测公司是不允许开展无创产前基因检测的。但一些孕妇不了解规范，盲目追求价廉，其实存在很大的潜在风险。”

　　对此，彭智宇建议对行业应该进一步加强监管，一方面可以学习美国LDT监管模式，在行业和政府的监督管理下鼓励医疗机构开展新技术在临床方面的应用，让新技术更好、更快的服务民生；另一方面，就是加快规范的制定和宣传，让新技术在临床上的应用有法可依，公众有据可循。

　　王树玉则表示，作为医院一方更多需要对病人负责，对技术负责。“对病人和产品，医疗知识就是沟通的渠道，虽然是非常好的技术，但是如果没有全面的了解病史，结果准确性也是天壤之别。同时，还要强调随访，通过追访不断找出新的问题，技术的改进和提高来自于实践，不断修正数值是永无止境的，医生绝不是简单应用一个技术。

　　两孩时代无创技术或将占领更多市场

　　随着更多人认识和接受无创产前基因检测技术，相关市场得到了极大扩展。据粗略统计，去年我国约有150万孕妇接受了无创产前筛查，按照去年1600万孕产妇总数计算，占比在5%~8%左右。与此相比，去年美国约有80万孕妇接受这一技术，比例略高于中国。虽然两国在这一技术应用上的差异受到医保、社会认知等多方面因素影响，但更多行业人士判断，相较不足10%的孕产妇应用比例，未来市场肯定是有非常大的增长空间。

　　王树玉指出，随着二胎政策的实施，孕产妇特别是高龄孕产妇数量必然会快速增加，然而目前北京仅有少数医疗机构能够进行包括羊水穿刺在内的产前诊断，仅凭血清学筛查判断高危人群必然会增加临床一线医务人员的工作压力，而无创产前筛查则可以有效分流部分患者，让高危风险更明确的人群接受专业诊断。

　　彭智宇表示，从理论层面而言，无创基因检测技术的适用范围也完全可以扩容。目前已有研究显示，为双胞胎或试管婴儿孕妈妈提供无创产前基因检测时，其准确率与单胎孕妇并无显著差别。迄今为止，华大基因已经为超过1.5万位双胞胎孕妈妈和超过千位试管婴儿孕妈妈提供了检测。

　　不仅如此，虽然目前相关部门明文规定，无创产前筛查技术仅适用于21、18、13三体综合征。但事实上，基因检测是全基因组检测，该技术在微缺失、微重复检测上已经积累了大样本数据。目前国内很多医学专家已经基本形成共识，即所有染色体数量异常都可以通过无创产前筛查技术做出判断。

　　对此，彭智宇告诉记者，为了合法合规，又照顾到老百姓的利益。目前华大对于现有目标疾病以外的其他染色体数目异常以及染色体结构异常结果，会提供补充报告以供参考。

　　此外，也有专家直言，为了让更多人享受到无创产前筛查带来的实惠，这一技术的成本需要进一步降低，一方面要挤压流通环节的水分，另一方面也需要探索更多的支付方式。据了解，自2015年7月15日起，瑞士已为符合要求的高风险孕妇提供强制性医疗保险，报销无创产前染色体非整倍体（染色体三体异常）筛查的相关费用，成为全球首个将无创产前基因检测纳入医保的国家。

　　记者了解到，在我国，目前对于无创产前筛查，各省经济水平不同，定价也不同。其中，深圳最便宜不到1000元，由于部分纳入医保，从综合医保支付400，孕妇只需额外自费455元。
 

（文王丹）