医保付费改革：总额控制渐成控费主流 落实难度大

　　在2012年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺明确了消除“以药补医”改革的路径：“用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。”

　　改革医保付费 向“补需方”靠拢

　　长期以来，我国的医保付费一直是按服务项目付费。这是世界上最落后的医保付费方式，也是一种“浪费型医疗”制度，医院为了创收会不断增加检查、手术等医疗项目，导致费用上涨。

　　为了控制不合理的医疗费用的增长，有效控制医疗费用，避免制度性浪费，医疗支付方式的改革迫在眉睫。

　　一般说来，将医疗资金直接投入医疗机构，只能通过政府的集中预算和分配机制，这种医疗筹资方式可以通俗地称为“补供方”；而将政府和各种渠道的资金直接投入医疗保险，这种第三方支付的筹资方式可以通俗地称为“补需方”。

　　从我国新医改方案起草开始，就一直存在着“补供方”与“补需方”两种争论。从最后通过的新医改方案、以及近年医改实践来看，“补需方”占了主导地位。

　　“补需方”非完全否定“补供方”

　　在按服务项目付费的支付方式下，医疗服务方多提供治疗就能获得更多的经济收益，从而没有改进绩效的积极性，不利于医疗费用的合理控制。

　　通过政府集中统一的财务管理基层医疗机构，切断收支间的联系，可以改造卫生医疗机构创收动机，是解决过度医疗、缓解看病贵看病难减轻病人疾病负担的重要途径、因此，尽管推广“补需方”筹资模式是医疗支付方式改革的必要前提，它和相对加大供方投入并不矛盾。所以，支付方式改革主要是医疗保险支付方式的改革。

　　值得注意的是，相对缩小“补供方”并非完全否定“补供方”。因为公立医院承担大量公共卫生任务，承担政府委托的公益性任务。实行基本药物零差率、调整医院绩效评价体系都需要加大政府对医院的供方投入。改革的目标是改变政府对医院供方投入的运行机制，按照财政体制改革的要求对政府供方投入实行财政统一核算，使医院实行阳光理财。

　　关注医保与医院博弈

　　总额预付锁定了医保支付的上限，有效控制了医保的风险；而以临床路径为依据按病种付费能够促进诊疗行为的规范化合理化。但在实践中，医保和公立大医院之间还存在诸多博弈：大医院掌握了相当的主动权，在总额预付制度下，医院强行超支或者推诿病人的情况均有发生。

　　大医院的相对强势也影响到按病种付费方式的探索。按病种付费执行过程中，大医院往往无视医保局的限价，要求一律按其费用最高的病例给予结算。

　　总额控制渐成控费主流 落实难度大

　　虽然目前一些国家和地区正在实行医疗服务的总额预付制，但是在美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员蔡江南看来，还没有将总额预付落实到每一个具体医疗机构的例子。

　　蔡江南曾指出，“将总额预付落实到医疗机构的层次，这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度，需要具备的条件非常多，实行的难度也非常大”。

　　由于国内的医疗服务格局具有特殊性，总额预付制对不同级别、类型的医疗机构将带来不同程度的影响：例如，由于接受许多外地的自费病人，总额预付制给一些大型三甲医院造成的影响相对有限。但对于中小型医院来说，由于医保病人所占的比重较大，总额预付制则有可能使得医院在预付总额用完后，采取拖延治疗甚至推诿医保病人等办法，避免超出总额预算，为医疗服务改革带来十分消极的影响。

　　蔡江南认为，应该采取多条路线来推进医疗费用支付方式的改革。例如，建立基本医疗服务的看门人制度，规范病人的就医方式；建立医联体，鼓励病人与医联体签约；试行门诊基本医疗服务的按人头付费方式；试行住院治疗的按病种付费方式；建立培养全科医生的制度，使得高质量的医生充实基层医疗，吸引病人愿意首先使用基层医疗。“今后只有当条件具备的情况下，才能对某些医联体试行总额预付制。”蔡江南如是表示。

　　有业界人士指出，在未来的一定时间内，总额预付将作为一种最能发挥医疗服务供方参与医疗费用管理作用，费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，在我国普遍推行。

　　相关链接：上海医保支付制度改革的借鉴

　　上海的支付方式改革有三个突出特点：

　　一是坚持三医配套联动，让医疗机构自主协商确定医院医保预算指标的分配，提高预算分配的公平性，让定点医院自主控制费用，这正是上海的先进性和科学性的集中表现，是建立风险分担机制的最有效的办法；

　　二是坚持在试点的基础上稳步渐进式完善和深化；

　　三是探索完善医保支付方式改革的三项措施。

（责任编辑：姚青）