新医改之医保支付方式改革

　　根据有关方面透露的信息，目前发改委、卫生部、人保部等医改相关部委已经达成共识，将以医保支付方式改革作为击破点，着力围绕公立医院改革和解决“以药补医”的工作中心，完善和健全相关配套制度，作为新医改下一阶段的主要工作内容。

　　作为群众医疗保障的支出主体，医保基金的使用成为公立医院改革等新医改攻坚难题的聚焦点。国家希望通过医保支付方式改革的突破，颠覆当前公立医院的获利模式，实现新医改的目标。

　　需要注意的是，在医保支付方式改革的大方向下，配套政策的建设完善，同样关系到改革的具体成效，当前大范围的试点中，更多的研究和探索值得借鉴。

　　解决三大难题

　　从新医改进程推进的角度来看，医保支付方式改革的重要性被国家提升到关系整个医改推进成效的高度上，主要是要解决三个问题。

　　一是不合理上涨医疗费用控制。当前的按项目付费下，医保机构更多的是作为财务出纳，缺乏对医保资金使用方式和效率的管理，并没有发挥其核算、监管的作用。国家希望改变目前仅仅通过医保目录以及收费项目来约束医院诊疗行为的局面，根本性地颠覆医院和医生的利益出发点。

　　二是解决“以药补医”。当前公立医院改革等环节推进难度非常大的重要因素是“以药补医”体制没有得到改变。医保支付方式改变后，医院盈利模式也将随之发生变化，按项目收费下大处方、乱检查和过度医疗等行为的动力被灭杀，医院需要结余更多医保资金来提高盈利能力，而不是通过处方更多更贵的药品。

　　三是提高医保基金的使用效率。过去医保基金的使用很尴尬：一方面，国家在大力加大财政投入，以提高群众的医疗保障水平；另一方面，医保基金每年有数十亿元的结余，但如北京、上海等地方却面临医保资金不足。

　　经过三年多政府财政的持续大力投入，2011年医保总筹资金额26％的同比增长，已经是近年来最高的增长水平，医保参保人群覆盖面已经超过95%。未来医保基金的收入增长更多地将来源于个人缴费的提升，总体基金增长速度将放缓。在群众保障水平不断提高的需求下，总额有限的医保基金的使用效率必须提高。那么，通过支付方式的改革来提高公立医院诊疗的合理水平将成为必然。

　　这三大问题实际上都涉及“钱”。医保资金作为医疗保障的主要支付来源，正是这三大医改难题的交汇点和源头，以医保支付方式改革作为切入点的思路也受到业内的好评。

　　切入点达共识

　　目前，从各部门官员近期的讲话中可以看出，医保支付方式改革作为新医改第二阶段的重点工作，已经在发改委、卫生部、人保部、财政部等医改相关部委之间形成共识。

　　近半年期间，卫生部相关官员多次强调了医保支付方式改革的重要性，并下发了有关文件。尤其是日前召开的2012年全国卫生工作会议，卫生部部长陈竺首次对医保支付方式改革提出了具体的时间表，同时明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式；把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。

　　人保部在2011年间也连续发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》等文件，要求医保探索总额预付、门诊统筹按人头付费、住院及门诊大病按病种付费相结合的付费制度；还确定将北京、天津、东莞等40个城市作为首批医保付费改革重点城市。

　　这意味着过去单兵作战的卫生部得到了强有力的支援，医保部门、患者、医院三方的利益达成共识，对未来降低基金管理风险，提高医院的积极性，并最大限度地为参保人员提供优质的服务打下基础。

　　以医保支付方式改革为切入点，“以点带面”全面推进新医改进入深水区，意味着以医保资金控制作为核心，重点解决公立医院改革、以药补医和提高医保资金使用效率的第二阶段改革方向的确定。

　　改革的系统性

　　目前来看，医保支付方式改革的方向得到业界的普遍好评，并且被认为是能为公立医院改革、解决“以药补医”等改革推进难点提供有效解决方式的政策之一。

　　支付方式改革的核心从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，调动起医务人员的自我调节约束性和自我积极性，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。

　　就目前政策的试点实施，业内专家很关心的一个话题是改革后医生的劳务价值能否得到体现。

　　医保支付方式改革得以收效的大前提是医院和医生的诊疗行为发生颠覆性改变。但是现实情况下，尤其是试点到全面推广的过渡期间，需要考虑：医保总控费用能否保障医院的正常运行和医生的正常利益需求？如果这一点无法得到有效解决，医保支付方式改革的成效很可能就要大打折扣。

　　比如，1995年至今陆续试点总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式的镇江模式，其支付模式不断调整和改变，却从来未能改变医疗机构医疗服务价格的不断提高。

　　镇江政府试图通过购买服务，激励和约束医疗服务的供方，让其主动提高服务质量、降低服务费用，做到医方、患方和社会的三方共赢。

　　在新医改之初，国家多份文件也提到了要提高医疗服务价格，但受制于原本医疗服务的低价格基数以及提高幅度限制，医疗服务价格水平较低的现状没有得到太大的改善。

　　从医保支付方式改革的可操作性来考虑，有专家认为，适当提高医疗服务费，平衡药品与医疗服务的价值，只是医保在内部核算方面的结构调整，就不会牵涉外部的利益博弈，这样的改革是具有可操作性的。

　　对此，卫生行政及有关部门也有着非常清晰的认识。陈竺在卫生经济工作会议上已经明确表态，新一轮改革将合理调整技术劳务价格，把严重扭曲的护理、手术、诊疗费用进行适度提升。

　　分析人士指出，医保付费方式改革是一个关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革。在正确的改革大方向上，更好的成效则仍需各个细分环节的配套和支持。

（责任编辑：晏霏霏）