心脏病治疗 介入并非独角戏

　　介入始终要以药物为基础

　　北京医院心内科教授杨杰孚：近年来心脏病介入治疗发展迅速，但介入治疗的同时还是要用药物，因为药物始终是心脏病治疗的“基石”。目前在心脏病药物治疗中存在很多误区和盲区，包括用药过度与不足。

　　以房颤患者抗栓治疗为例，有关的临床试验已经证实华法林在房颤相关的脑卒中疾病中的有效作用。相关研究发现，华法林抗凝治疗的结果使得房颤相关性脑卒中的危险减少68%，总死亡率下降33%。但由于华法林存在治疗窗口窄、伴有出血并发症及必须定期监测血指标等缺陷，使得其在临床应用中受到限制。另一方面，阿司匹林预防房颤血栓的作用不及华法林，其使脑卒中危险仅下降了36%。但是临床上用阿司匹林预防房颤血栓要远远多于华法林。

　　另外，对于室性心律失常则普遍存在治疗过度。临床上有相当一部分心律失常属于功能性的，其疾病本身不会引起严重的心脑血管事件。治疗并不需要使用药物，而应注重诱发因素的干预，如避免劳累、注意饮食等。然而目前临床上对于这些功能性的心律失常则普遍使用药物，这就属于用药过度。

　　北京大学第一医院心内科教授霍勇：随着新药的不断出现，医生也应该学会“用好老药，优化新药”。以慢性心衰治疗为例，常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂、β-受体阻滞剂。这三类药物可谓慢性心衰治疗的“金三角”，如果能合理使用，就能发挥很好的治疗作用。即使选用新药，也应在用好这些老药的基础上，或者在使用无效的前提下。同时对于没有明显疗效的药物，如利尿剂，则应避免过度使用。

　　急性心梗早期介入最有效

　　广东省人民医院心内科教授陈纪言：再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞的冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者而言，就诊后必须尽快作出诊断，并及时定出再灌注治疗的策略。

　　直接冠状动脉介入治疗（PCI）  在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间长短都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。

　　溶栓治疗  如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍须转至有PCI条件的医院进一步治疗。注意非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。

　　急性ST段抬高心肌梗死的诊断：1. 持续剧烈胸痛>30分钟，含服硝酸甘油(NTG)不缓解。2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv。3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为急性ST段抬高心肌梗死，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

　　胸痛患者救治应争分夺秒

　　北京大学第一医院心内科教授霍勇：急性心肌梗死、主动脉夹层等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者需要及时诊治，胸痛中心则为此提供了快速诊疗通道，显著降低了胸痛确诊时间，降低了STEMI再灌注治疗时间，缩短了住院时间，改善了患者的生活质量和就诊满意度。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。

　　与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，医疗费用只有住院1~3天进行鉴别诊断的传统方法的20%~50%。

　　防心源性猝死应植入除颤器

　　中国医学科学院阜外心血管病医院心内科教授张澍：植入型心脏复律除颤器（ICD）是防治SCD的最有效方法，但价格昂贵、医生认识不足，有痛性治疗容易给患者造成心理负担，加之植入技术和随访流程复杂以及ICD不能从根本上消除心律失常等原因，限制了ICD在国内的推广和应用。

　　目前，国际上公认的ICD的一类适应证包括：因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因；自发性持续性室速，合并器质性心脏病；不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性室速, 血流动力学不稳定，药物无效，不能耐受；非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史，合并左心室功能低下，电生理检查诱发出持续性室速/室颤，Ⅰ类抗心律失常药不抑制；自发性持续性室速，无器质性心脏病，其他治疗困难。（本报记者王建影整理）