中国原创：食管壁上开隧道

　　在建筑施工中，隧道是指在土石结构中挖出来的通道。在医学领域内，也有一项由中国医学人员命名的隧道技术，它将传统理念中构成人类食管的单层食管壁一分为二，在固有肌层和黏膜层之间打造人工隧道开展内镜操作，为多种消化道疾病开辟了新的治疗途径。

　　今年10月，作为隧道技术研究的重要组成部分，由中华医学会消化内镜分会副主任委员、解放军总医院消化科主任令狐恩强教授领衔的团队，在全球率先开展的隧道技术与内镜下肉毒素注射、球囊扩张治疗贲门失弛缓的前瞻性对照注册研究，获得2013年度美国胃肠病学会年度科学大会颁发的唯一杰出科学论文国际奖。这意味着隧道技术——这一由中国元素构筑而成的全新理论和技术，得到了世界同行的肯定。

　　一个疑难病例带来的灵感

　　在令狐恩强看来，创建隧道技术的动因，是个“意外”。

　　2006年下半年，他和团队率先在我国开展内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗消化道早期癌症，将内科介入治疗技术引入消化系统疾病领域。“当时，对付消化道早癌，我们采取的方法是拿高频电刀，把胃肠道病灶与其下方正常的黏膜下层一点一点地剥离，最终将病灶完整切除。”而2009年5月，一位患者让令狐恩强陷入困境。

　　“当时患者食管四周布满了肿瘤，构成了一个大约8厘米长的筒形，依照传统ESD方法，很难不破坏肿瘤结构。”令狐恩强说，在苦苦捉摸与探索近10个小时后，他无意中发现了新的方法，即在食管病变的上下缘分别环切，然后从上缘开始剥离，通过食管黏膜层与固有肌层之间的管道，最终剥离出的食管病变上皮仍然是管状的。那时，内镜下隧道技术的雏形便在他脑海中产生了。

　　随后一段时间里，数位类似病变的患者接踵而至，令狐恩强有目的地使用隧道技术，手术方式逐渐成熟。同年，他在北京市消化内镜年会首次作了《使用隧道技术剥离食管长环周早癌》的主题讲演，内镜隧道技术真正走进消化内镜界。

　　2010年，令狐恩强又将隧道技术应用于原发性贲门失弛缓的治疗，经口内镜下食管下括约肌切开术获得成功。

　　令狐恩强说，过去治疗原发性贲门失弛缓或采用介入技术进行A型肉毒毒素注射，或进行球囊扩张，效果均不理想。对于更为严重的患者只能采取外科手段，离断贲门括约肌。由于外科开胸或开腹手术对患者创伤大、风险高，患者的恢复时间也相应增加。

　　“如今通过人为因素，将组成食管壁的黏膜层和固有肌层分离，就等于将一道屏障分为两层。这就意味着，可以对固有肌层外、固有肌层本身以及黏膜层的病变分别进行切除，从而最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症。”令狐恩强说。

　　令狐恩强介绍，截至目前，其领衔的团队应用隧道技术进行消化道早癌治疗200余例，初步统计显示，治疗成功率达97%以上，与传统ESD手术疗效相当；消化道穿孔的发生率从1.8%~50%降到0。此外，由于采用微创介入手术，患者创伤小，恢复快，住院时间平均缩短2/3，而手术花费没有差异。

　　此次获奖的研究则证明，使用隧道技术，对贲门部位的固有肌层进行切开，治疗原发性贲门失弛缓，与传统的内镜下肉毒素注射、球囊扩张相比，有更好的疗效。其中，采用隧道技术的患者12个月时症状缓解率达100%，而后两者12个月时症状缓解率分别为5.4%和64.3%。此外，与外科手术相比，经口内镜下食管下括约肌切开术的手术时间更短，术后患者疼痛程度更轻，术中失血量明显减少。

　　从知识引入到输出

　　今年9月，由令狐恩强主编的世界首部消化内镜隧道技术专著（英文版）在上海市举行首发仪式。“这是消化内镜领域50年来第一部由中国人命名技术、由中国人创造并完善理论的书。”令狐恩强说。

　　一个本土的手术方式革新，如何成长为学界一个独立的研究方向，令狐恩强用一张呈阶梯状的示意图，介绍了隧道技术发展、反复验证、不断完善的过程。

　　“从最初在国内开展ESD手术治疗消化道早癌，到将其应用于原发性贲门失弛缓的治疗，我们都是在学习日本的经验。”令狐恩强说，那是知识输入的关键时期。

　　从2009年起，隧道技术治疗消化道早癌在国内逐渐成熟。2010年，令狐恩强团队使用隧道技术治疗原发性贲门失弛缓获得成功后，隧道技术才真正走向了中国原创之路。

　　令狐恩强说，当时一些原发性贲门失弛缓的患者术后出现了气胸、腹腔积气、皮下积气等并发症，团队于是开始考虑食管开口问题，开创性地提出了采用食管横开口法建立隧道，并研制出了横向开口纵行缝合的专用医疗器械——缝合锚。随后，为完善该技术，科研团队开展了包括伤口愈合时间、细菌感染调查、抗生素合理使用、术后饮食控制在内的多方面研究。

　　此外，由于贲门失弛缓患者食管腔变异很大，为了规范手术操作，令狐恩强团队通过对近千位患者的内镜图片分析，首创了Ling I/II/III型分型法，对食管腔的形态进行分型，为适应证与禁忌证的选择进行了合理的定义。自2010年起，在中华医学会的支持下，令狐恩强主持召开了多届全国性消化内镜隧道技术论坛，普及隧道技术。

　　2011年，为确定经隧道食管固有肌层切开手术是否安全，研究团队回过头来进行了相关的动物实验，确定其安全性后，又成功开展了不开胸切除部分食管贲门固有肌层肿瘤的新型手术方式，从而建立了隧道技术又一新分支。随后，令狐恩强团队牵头制定了内镜该项新技术的标准。

　　2012年，凭借已积累的大量消化内镜隧道技术数据与文章，令狐恩强出版了《消化内镜隧道技术》教学光盘与全球首部《消化内镜隧道技术治疗学》（中文版）。随后，世界著名的科技类出版集团Springer决定出版发行该书的英文版。

　　善于总结使偶然变必然

　　从一个病例的手术中偶然发现的一个方法，创新应用到同类患者的治疗并取得成功，完善后命名为一种新的消化内镜技术——消化内镜隧道技术；从一种疾病治疗推广到多种疾病的治疗，最终将一项技术打上中国标签推向世界。令狐恩强坦言：“临床思维决定技术的更新，做医生要勇于挑战、善于总结。”

　　令狐恩强说，外科手术均为无菌操作，而人体消化道内布满细菌。如何减少消化道内镜术后患者感染几率，是当前需要解决的重大问题。为此，研究团队着手将类似患者进行了对照研究。“对50余名患者的初步研究结果显示，非无菌手术确实会引起菌血症，因此使用抗菌药物是必要的。而对70余名患者的对照研究则提示，术前2个小时使用抗菌药物效果更好。”令狐恩强说，临床决策的每一步都要依托大量的临床研究，并对研究数据进行总结分析，再指导临床实践。

　　令狐恩强说，当前在隧道技术应用过程中亟待解决的问题还包括抗菌药物合理使用、适应证精准化等问题。“现实还有很多问题需要解决，但其未来的发展和应用可能会远远超出我们的想象。在常见病治疗上的一点小突破，会带来巨大的变革，使庞大的人群受惠。这鼓励着我们在科研上继续关注常见病，走大众路线。”