一场技术含量十足的援藏学术会

□本报记者 崔 芳□

近日，首届西藏·协和重症医学血流动力学珠峰会在西藏自治区拉萨市召开，北京协和医院重症医学科专家倾巢出动，藏区的重症医学领域工作者纷纷赶来学习。会上会下的交流异常热烈，高原与平原、大医院与普通医院，这些差异中迸发的问题被摊上台面。

把“必过坎”变成“防控点”

第一个棘手的问题来自一个病例分享。西藏山南地区一名44岁的藏族汉子由于从高处坠落，致颅脑外伤、多发脑挫裂伤、多发肋骨骨折，在西藏自治区人民医院接受急诊脑外科手术后，住进重症医学科（ICU），3天后出现肺部感染。在北京协和医院ICU专家指导下，该科通过新开展的每日俯卧位通气、带呼吸机早期下床活动及间断肺复张手法，使患者病情早期得到改善。

“高原地区脑出血病人特别多，肺部感染是必过的坎，特别凶险，我们最头疼这种情况。让住在ICU的多发肋骨骨折患者带机早期下床活动，是我们以前从来不敢想的。”一位当地ICU医生的疑问引起与会者的共鸣。

“大家觉得不可思议，我猜一是不敢，二是太麻烦，对吗？”北京协和医院重症医学科主任刘大为的话，引得台下人纷纷点头。

“那我们就谈谈这两点。” 刘大为说，“对这类患者，要通过各种方式控制肺部感染。但凡具备一点下床活动条件的，带着呼吸机这点麻烦怎么也能克服。如果患者不能独立带机下床，医护人员就该出来搭把手。在协和，我们曾经8个人扶一位老太太。”

对于担心俯卧位、振肺排痰的方式会导致加重肋骨骨折、出血等问题，刘大为说：“此时的风险就如同左边是山、右边是河，如果因为怕而干脆躲着不动，那么该来的更凶险的情况一定会来。此时ICU大夫就要想尽办法解决问题。比如从绷带固定到开胸固定，努力创造俯卧条件；实在不行，还可以高侧卧位；甚至还可以上专门的拍背机。跟相关学科交流探讨，还能想出更多的办法来。”

在刘大为看来，一提起重症医学，好多人就会与买复杂设备、插各种管子、医生走来走去看数据画等号。“其实，我们ICU大夫最经常做的，就是克服困难，并想尽各种办法预见困难，防范困难的情况出现。这才是真正的ICU。”

把差异难题变成科研契机

虽然ICU不是有多少机器和管子干多少事，但刘大为同时强调，相关血流动力学等数据监测非常重要。只有准确监测患者相关血流动力学等数据，并深刻理解数据的意义，才能准确获知患者情况，精准监护。

“这正是我们普遍存在的问题。”日喀则人民医院的一位ICU医生指出，高原地区由于海拔、气压等环境因素，即使健康人群，很多生命体征、数据也与平原地区差异巨大。“相关诊疗指南、标准都是按照平原的状况制定的，那么我们该参照什么标准呢？”在这位提问者看来，即使是最普遍的机械通气患者脱机拔管时机判断都有困难，因为藏区海拔高、大气压小，人群血氧饱和度普遍偏低。

“我到达西藏自治区人民医院ICU的时候也面临这个问题。呼吸机满足撤机条件，尝试撤机一段时间之后患者的氧合只有85%，这在平原地区是脱机拔管的反指征，但是看看我自己的氧饱和度还不到85%，就释然了。”北京协和医院援藏重症监护专家芮曦表示，面对高原平原相关数据差异，更重要的是了解数据背后的意义。当患者需要带机支持的原因消失之后，就可以考虑脱机拔管了，例如重症肌无力患者呼吸肌力恢复，肺不张患者肺泡重新开放等。在高原地区必须根据客观条件作出相应的调整。

高原与平原有差异的数据还有很多。即使同是高原地区也有海拔、气压差异，又该如何细分？“这个问题该问谁？如果我们高原地区的医学工作者不知道，全世界就没人知道。”刘大为说，“这是非常有意义的临床科研契机。高原地区的重症医学工作者有得天独厚的科研优势，如果能把不同海拔地区的相关数值关系研究出来，那就是重大的科研成果。你们是最适合回答这个问题的人。”

把问题变成机会

除了会上交流，当地不少医院的ICU主任还抢着在会下提问。

“刘主任，现在我们医院好多科室都建起了自己的专科重症监护病房，而且规模越来越大。能不能从学会的角度出个标准，对这种专科ICU好好规范一下？”不止一位ICU主任提出。

“各科都要建ICU，这时该考虑的就不是不让建，而是怎么在这种情况下还能让各科信任重症监护科，心甘情愿地把重症病人送进来。”刘大为坦言，北京协和医院的重症监护科也是在类似情况下走过来的，关键在于淬炼自己的“金刚钻”。

“如果专科病房自己监护可以把病人的情况控制住，确实治好，那说明这位病人本就不该我们管。”刘大为认为，“重症监护科要管的，恰恰是专科自己也觉得头大、没信心监护好的病人。”

刘大为理解，重症监护科是个平台科室，它的优势在于最大限度地了解所有相关专科的优势、能力、技术细节，并在与这些专科充分沟通、学习的基础上整合发挥，令监护效果最优化。这样的好处是多方面：一方面，以前专科在自己的ICU监护下不敢做的手术、不敢实施的诊疗手段，由于有了重症监护科的保驾护航，就敢做了。随着这样越来越多高难度诊疗手段的实施，重症监护科的水平也相应提升，自然形成与专科互相促进发展的良性循环。另一方面，重症监护科在与其他专科合作、交流的过程中，也会提升专科ICU的水平，带动重症监护科自我加压、突破提升。这样的合作还有助于形成临床科室间的良性互动，这是整体诊疗水平提升的推力。

“重症医学的发展永远不能靠限制别人，而是要开放心态、练好内功。把问题看成机会，用有为赢得有位。”刘大为说，作为医疗人才组团式援藏系列活动之一，此次学术会希望传递重症医学学科的存在价值和发展方式，让藏区的重症患者和重症医学领域的医护人员受益。