深化医改再吹集结号

□首席记者 韩 璐□


国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，再次吹响了深化医改的“集结号”。2016年，医改将在哪些方面精准发力、换挡提速，又如何提升群众的获得感？记者就此采访了有关专家。

公立医院改革要有破有立

公立医院改革，始终是医改攻坚战中最难啃的硬骨头。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍认为，深化公立医院改革需要一个连贯的制度设计来产生连锁反应，“腾空间、调结构、保衔接”这9个字，正是对既往改革经验和具体实施路径的高度浓缩。

综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”，开展基本医保药品支付标准制定工作，启动建立药品出厂价格信息可追溯机制……《任务》中放出的一系列大招，表明今年的医改将继续下决心在“药”上动刀子，为破除药品器械流通领域的积弊，挤出价格水分，强化监管创造条件。

在应亚珍看来，从挤压药品流通领域的水分入手，敢于触及深层次问题，是三明医改最值得称道之处。这一做法不仅打掉了药价虚高，更为调整医疗服务价格、重构医院补偿机制和医务人员收入分配机制做好了铺垫。

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，医保起到的不仅仅是分散参保人疾病风险的作用，更应当通过支付制度设计，引导药品价格趋向合理。要通过制定支付标准以及相关政策的衔接配合，刺激药品生产企业和医疗机构主动降低价格，鼓励供需双方合理用药。

“保衔接”则是指在改革推进中要环环相扣，讲究顺序。应亚珍表示，以药补医的逐利机制被打掉之后，要通过调整医疗服务价格和适当的财政补助建立新的补偿机制，为提高医务人员的薪酬水平提供可持续的资金来源。公立医院薪酬制度是本轮公立医院改革的关键问题。让医务人员获得充分体现劳务价值的阳光收入，是调动他们积极参与改革的核心措施；最终衡量医改是否成功，很大程度上也是看医生是否回归了治病救人的职业本性。能否通过连贯的制度设计，建立起符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，考验着医改的行动力。

完善医保制度需精准发力

异地就医不能及时结算、报销水平太低等问题，让许多异乡人不得不选择小病粗略治，大病回原籍。顾雪非表示，《任务》提出的“推进整合城乡居民基本医保制度，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”等目标，将切实提升群众的医改获得感。

顾雪非指出，实现医保漫游的难点不仅仅是各地结算系统尚未联通。待遇“可携带”的挑战之一，是各统筹区域的报销目录、报销比例有所不同，异地就医的转移结算还需要精确测算；二是人口流动往往是从经济欠发达地区流入经济发达地区，医保缴费水平不足以支撑流入地较高的医疗费用水平。

“如果按照居住地参保而非户籍所在地参保，大部分异地就医的情况就不存在了。”顾雪非表示，从长远来看，应积极推进就地参保、家庭联保等改革政策。实现异地报销的实质是区域间利益的再分配。可以尝试引入医保基金风险调整机制，建立医保调剂金来解决因为异地就医产生的基金赤字问题。“通俗地说，就是通过区域间结算协议，实现医保漫游。”

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，当前，城乡居民大病保险制度已经全面铺开。要让更多大病患者减轻负担，一方面各地要根据城乡居民收入变化情况建立动态调整机制；另一方面要不断探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性，将有限的大病保险基金用在迫切需要的人群身上。此外，要真正把底线兜住，还要强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，构建起一个更为严实的医疗保障网。

多方联动为分级诊疗铺路

构建分级诊疗秩序是提升医疗服务体系整体效率，牵动供需双方推动公立医院改革的一个关键环节。针对《任务》中提出的“加快推进分级诊疗制度建设”，多位专家向记者表示，这是一个复杂的系统工程，需要加强基层能力建设，需要重构不同级别医疗机构的功能定位，更需要医疗、医保、医药三方联动。

国家卫生计生委最新公布的数据显示，2016年1月～2月，全国总诊疗人次同比提高1.5%，其中三级医院同比提高8.7%，基层医疗卫生机构同比降低2.0%。这一升一降表明，大医院的战时状态不但没有得到缓解，反而有加剧的趋势。

顾雪非说，我国建立分级诊疗制度最大的短板就是基层的服务水平薄弱。“如果没有首诊机制，基层医生看的病人太少，恐怕水平永远提高不了。其实慢性病的管理和治疗都可以在基层医疗卫生机构进行，而且效果可能更好。”他表示，要继续开展慢病分级诊疗，建立社区医生和专科医生之间的分工、协作机制，让患者能够得到一体化、连续性的慢病管理和治疗服务，并以激励机制和信息化手段作为支撑。

公立医院要“减肥瘦身”，逐步把慢性病的门诊、康复治疗等功能疏解到基层，腾出更多的时间看大病、解难症。顾雪非指出，我国不同级别的医院之间仍然存在竞争，大小医院提供的很多服务是同质的。“比如一般感冒发热，社区卫生服务中心、三级医院都能看，患者肯定希望选择到大医院就医。如果大医院什么病都看，分级诊疗就没有办法进行。”

大医院之所以大小通吃，和补偿机制有关。应亚珍表示，应通过医保支付制度、支付标准、激励机制的协同改革，引导大医院愿意把小病放下去，调动基层提供医疗服务的积极性，并逐步改变群众的就医理念。

眼下，开展家庭医生签约服务被看作是实现“基层首诊、上下联动”的有效途径。顾雪非说，要重新培养城市居民找固定医生看病的习惯，但这需要时间，需要配套政策的跟进。“家庭医生掌握的信息比专科医生更多，可以成为居民的‘健康管家’。但让家庭医生和签约居民建立牢固的服务关系，并且有能力、有动力提供服务，签约服务费从哪里出、怎么出，很关键。”